小剂量血浆置换联合双重血浆分子吸附在治疗妊娠期急性脂肪肝中的应用

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1、小剂量血浆置换联合双重血浆分子吸附在治疗妊娠期急性脂肪肝中的应用广西壮族自治区人民医院重症医学科二区，南宁，530021妊娠期急性脂肪肝(acutefattyliverofpregnancy,AFLP)是妊娠晚期特有的，可能致命的少见疾病，国外文献报道:AFLP发病率为1/0.7万〜1/1.6万［1］,国内为1/1.3万〜1/100万［2］,多数在妊娠30〜38周发病，也有妊娠26周发病的报道［3］,母婴死亡率高，既往文献报道，AFLP孕妇和胎儿的死亡率分别为75%和85%［4］，因此，该病成为围产

2、医学研宂的热点。目前，AFLP确切的病因及发病机制不详，可能与妊娠晚期体内激素水平变化、病毒感染、初产妇、多胎妊娠、男胎、子痫前期、妊娠期高血压等因素有关［5】。但大多数的研宄结果表明，AFLP与线粒体脂肪酸氧化功能障碍密切相关，认为妊娠急性脂肪肝发病与长链3-烃基辅A脱氢酶(LCHAD)缺乏有着密切关联。胎儿由于缺乏这种酶，生成的大量长链脂肪酸不能被有效地氧化，通过胎盘进入母体，如果母亲也是LCHAD缺陷，容易导致肝脏发生小脂滴脂肪变性而发病［6-7］。AFLP患者由于肝细胞在短时间内变性和坏死.

3、可产生大量的有害物质和毒素，血液屮的总胆红素、三酰甘油等明显升高，干扰细胞代谢产生毒性作用［8］。AFLP主要病理变化是肝细胞出现肿胀，肝细胞内充满大量的脂肪滴，肝小叶的结构尚完整，很少出现肝细胞坏死现象。重者可有肝蒌缩发生，典型AFLP的肝脏特征为小黄肝，因此也有“妊娠急性黄色肝蒌缩”之称［9］。AFLP是妊娠晚期特发性疾病，以黄疽、肝功能衰竭以及肝脏脂肪变性为临床特征，重型AFLP常见多器官功能损伤，包括早期肾功能损伤、严重凝血功能障碍、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等。贾林等［10］报道AFL

4、P主要并发症发生率依次为肝性脑病61.4%、肾衰45.5%、DIC38.6%、内脏出血或产后出血29.6°%,其屮以重型肝炎并发肝性脑病最为常见。B超检查、CT检查是早期诊断AFLP的重要手段，肝脏活组织检查是诊断AFLP的金标准，但为一种侵入性检查，患者多不容易接受，且会延误诊断和治疗。AFLP起病急，病情危重，孕产妇病死率高，尽快终止妊娠为治疗AFLP的关键。终止妊娠的方式尚无定论，一般认为除短吋间内能自然分娩外，应以剖宫产为宜［11］,但仅靠及吋终止妊娠及药物治疗效果并不理想［4］。人工肝支持

5、系统简称人工肝，是一种能够模拟或代替正常肝脏部分或全部功能的生物性装置。由于AFLP的主要病理变化是肝细胞内充满人量的脂肪滴，而肝细胞本身具冇强大的再生能力，因此使用人工肝及时、暂吋替代肝脏，可为肝细胞的再生臝得吋间，增大患者存活的可能性，只有不可逆性肝损害才考虑肝移植。人工肝分为非生物型人工肝、生物型人工肝和混合型人工肝［12］。非生物型人工肝主要包括血浆置换(plasmaexchange,PE)、血液/血浆灌流、血液滤过、血浆胆红素吸附、连续性血液透析滤过等［13］。B前临床上应用较为广泛的人工

6、肝技术主要为PE和胆红素吸附两种类型［14］。PE疗法采用同型新鲜血浆置换患者血浆，能去除患者体内的部分毒性物质，如内毒素、胆红素、肿瘤坏死因子等以减轻肝脏负担。同吋，置换新鲜冋型血浆补充了大量的白蛋白及凝血因子等体内匮乏的生物活性物质，使其有效地稳定患者的内环境，对病变肝脏提供可靠的支持作用［15-16］。PE治疗效果较为肯定，但因近年来血浆供应日益紧张，大量患者因血浆不足未能及吋进行人工肝治疗，错过了最佳的抢救吋机。传统的胆红素吸附技术不依赖血浆，但仅能清除血浆中部分胆红素及少量的胆汁酸，不能清

7、除内毒素及炎症因子，因此对阻断肝衰竭进展的效果极其有限。双重血浆分子吸附系统(DPMAS)是采用中性大孔树脂(HA330-II)和离子交换树脂(BS330)两种吸附器联合进行血浆吸附治疗，其中HA330-II血液灌流器中的树脂是相对光谱性的吸附剂，具有大孔结构和极大的比表面积，依靠范德华力及骨架分子筛作用吸附中大分子毒素，如炎性介质、TNF-a、IL-6等；BS330胆红素吸附柱内的树脂是针对胆红素的特异性吸附剂，依靠静电作用力及亲脂结合性特异性吸附胆红素、胆汁酸［17］。两种吸附剂的组合应用双管齐

8、下，迅速改善黄疸症状的冋吋清除炎性介质等奋害物质，从而提高救治成功率，改善患者预后。人工肝支持治疗是重症AFLP综合治疗中一项重要的治疗手段，应尽早使用，以阻断病情进展［18］。当前在美国，欧洲一些比较发达的国家，由于当地的医保情况较好。胆红素吸附技术开展较为普遍，根据病人情况不冋可以采取血浆置换联合胆红素吸附共冋使用。对胆红素的清除效果也要优于单纯的血浆置换。其中，DPMAS的应用比例己超过分子吸附再循环系统（molecularadsorbentrecirculat