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1、非心肺手术病人术后肺部并发症的风险评估与防毕业非心肺手术病人术后肺部并发症的风险评估与防治措施刘敬臣王海棠广西医科大学第1附属医院麻醉科术后肺部并发症(肺膨胀不全,肺炎,呼吸衰竭等)是增加手术,麻醉风险的重要因素.研究发现肺部并发症和心脏并发症的发生率相似,同时也对患者并发症的发生率,死亡率与住院时间产生影响,更重要的是肺部并发症较心脏并发症更能预测患者术后的远期死亡率.因此熟悉诱发术后肺部并发症的危险因素并采取相应治疗措施有助于降低术后死亡率和缩短住院时间.1与病人相关的危险因素与病人相关危险因素有:年龄,慢性肺疾病,吸烟,充血性心力衰竭,ASA分级,肥胖,哮喘,阻
2、塞性睡眠呼吸暂停,感觉中枢受损,胸部检查异常,饮酒,体重减轻,运动能力,糖尿病和HIV感染.1.1年龄近期研究指出高龄是诱发术后肺部并发症的最常见原因之1.随着年龄的增长,术后肺部并发症的发生率也相应升高(例如:60～69岁病人术后肺部并发症发生的危险比率为2.09,70-79岁病人术后肺部并发症发生的危险比率则高达3.04).1.2慢性肺疾病多因素分析表明慢性阻塞性肺疾病是引起术后肺部并发症的最常见原因.但是目前尚无可靠证据证明慢性限制性肺疾病,神经肌肉疾病或胸廓畸形(脊柱后凸侧弯)会增加术后肺部并发症发生的风险.1.3吸烟有研究指出,和不吸烟者相比,现时吸烟者术后
3、肺部并发症发生的危险比率为5.5.但有趣的是,术前戒烟的现时吸烟者其术后肺部并发症的发生率很可能高于不戒烟者,这可能与病人戒烟1～2个月后咳嗽,咳痰增多有关.也有研究表明吸烟者术前应戒烟2个月以减少术中分泌物.故临床医生应询问病人是否有吸烟史并评估现时的吸大学排名烟情况,而且非急诊手术病人应尽早戒烟.1.4充血性心力衰竭多变量风险因素分析表明充血性心力衰竭是导致术后发生肺部并发症的1个重要危险因素,其危险比率为2.93.1.5功能相关性中华麻醉在线.csaol.2007年9月有证据指出功能相关性是预示术后肺部并发症严重程度的1个重要指标.完全依赖指病人无法进行日常活动
4、,部分依赖则指病人需要借助仪器,设备或他人的帮助来完成日常活动.对于完全依赖的病人其术后肺部并发症发生的危险比率为2.51,而部分依赖的病人则为1.65.1.6ASA分级ASA分级不但能预测围术期死亡率还能预示术后肺部,心脏并发症的发生率.ASA分级越高,术后肺部并发症发生的风险越大.与I级相比Ⅱ级或更高级别的危险比率为4.87,Ⅲ级及其以上的危险比率>2.25.表1.ASA分级和PPCs发生率ASA分级PPCs发生率(%)I1.2Ⅱ5.4Ⅲ11.4Ⅳ10.9Ⅴ未知1.7肥胖研究表明肥胖甚至病态肥胖(体重指数>25kg/m2)均不增加术后肺部并发症发生的风险.而且据单
5、变量研究报道肥胖病人术后肺部并发症的发生率为6.3%,而非肥胖病人则为7.0%,两者术后肺部并发症的发生率无统计学差异.1.8哮喘哮喘病人术后肺部并发症的发生率约3%,但研究指出哮喘并非术后肺部并发症发生的危险因素.1.9阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停可导致术后呼吸道管理困难.1项病例对照研究表明和正常病人相比,阻塞性睡眠呼吸暂停病人其高碳酸血症,低氧血症及重新插管的发生率却并不增加.但也有研究结果指出阻塞性睡眠呼吸暂停可能会增加术后肺部并发症发生的风险,但其可靠性仍有待证实.1.10感觉中枢受损,胸部检查异常,饮酒,体重减轻（作文网zmol或≥21mg/dl时
6、可作为预示术后肺部并发症的风险因素.然而7.5mmol或≥21mg/dl的血液尿素氮似乎比较低水平的血液尿素氮风险性要低.3.4血清白蛋白测定多因素分析表明低水平的血清白蛋白(30-39g/l)是术后肺部并发症发生的重要预测因素.全国性的心室动脉瘤风险研究报道:低水平的血清白蛋白是预测围术期30天发病率和死亡率的最重要因素.该报道指出当血清白蛋白低于35g/l时病人的死亡率随着血清白蛋白水平的变化而变化.同时另1大样本研究也指出血清白蛋白低于35g/l是预示术后肺部并发症的最有效地并且是和病人相关性最大的指标.（作文网zeta-分析指出术后硬膜外镇痛以及病人自控镇痛(
7、静脉)在预防术后肺部并发症的效果上要优于按需式镇痛,而且硬膜外镇痛还将减少术后肺部并发症的发生.因此在预防术后肺部并发症的镇痛措施中,术后硬膜外镇痛要优于通过其他途径给予芬太尼进行镇痛.然而,当病人使用了肝素预防静脉血栓栓塞的情况下很可能会导致硬膜外出血;而且硬膜外导管可能会影响其他镇痛方法的选择并且可能会导致深静脉血栓.近期研究表明短效的神经肌肉阻滞剂可能可以用于预防术后肺部并发症.4.4手术方式Meta-分析指出目前仍无充分的证据说明腔镜手术能够降低术后肺部并发症的发生率.4.5围术期护理营养支持营养不良和低蛋白血症会增加术后并发症发生的风险.许
