三基三严培训记录

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1、“三基三严”培训记录时间：2012年3月20日地点：四楼大会议室主持人：张如贞主讲人：孙学武记录人：严慧参加人员：住院部全体职工培训题目：伤口换药培训主要内容伤口换药（一）操作方法1.先换无菌之清洁伤口，后换污染伤口；2.用75%酒精棉球由伤口边缘向外围拭擦，避免将伤口外细菌带入伤口内；3.用扭干的盐水棉球吸去伤口之渗液，轻柔祛除沉着的纤维素、坏死组织或线头；4.观察伤口深浅、大小、肉芽是否健康。若肉芽不健康，有坏死组织存在，需应用适当外用药物；5.伤口有引流物时，应松动引流或拔除调换；6.粘着于皮肤的胶布痕迹应用松节油

2、擦净；7.盖好消毒敷料，用胶布固定，并加以软绷带包扎；8.换下的敷料及脓血物应放置在另一个专盛污物的容器内；9.取得病人合作，解除思想顾虑，换下及脓血污物避免给病人看见，以免产生不良影响；10.换好敷料后，应将伤口情况、分泌物性质和多少等详细记录；11.针对破伤风、气性坏疽、溶血性链球菌和绿脓杆菌感染的伤口，在换药时应穿隔离衣，器械应严格隔离，对污染的敷料必须焚毁，以免交叉感染。（二）注意事项1.工作人员必须戴好口罩、帽子。2.每次换药前必须洗手。3.取盛敷料之碗盘时，仅可托持，不允许手指接触到碗边盘口，或深入碗盘内。4

3、.应有两把镊子，一把专为清洁伤口，。另一把专为递取碗盘内之消毒敷料，两者不能交替使用，以免污染。5.估计伤口大小和渗出多少，准备足量的敷料和药品。“三基三严”培训记录时间：2012年6月20日地点：四楼大会议室主持人：张如贞主讲人：孙学武记录人：严慧参加人员：住院部全体职工培训题目：规范医疗文书书写 、防范医疗差错纠纷培训主要内容规范医疗文书书写 、防范医疗差错纠纷  病历书写的基本原则和要求（之一）                              书写者资质要求 1、首次病程录、抢救记录、术后三天的病程记录、

4、死亡记录、医嘱记录要由执业医师书写； 2、“入院录”一般由本单位认定的具有执业资格的医师书写（包括执助）；3、手术记录由手术者书写，特殊情况下可由一助书写，但必须由手术者签名；特殊诊疗记录由实施医师书写，特殊情况下可由一助书写，但要由实施医师审签； 4、术前小结、转出（入）记录、出院记录须由主治（科主任）或以上人员书写；术后病程录由主治以上人员补充、修改、审签； 5、疑难危重病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录 应由主持人修改、补充并审签；会诊申请单要由住院总或主治审签。 病历书写的基本原则和要求（之二）书写时间

5、要求 1、特殊诊疗记录、术后病程记录－结束后及时书写；门诊病历即时完成，急诊病历在接诊的同时或处置完成后及时书写 2、抢救记录—结束后6h内具实补记（注明抢救结束时间及补记时间）； 3、首次病程录—入院后8h内完成； 4、入院录/接班记录/手术记录/死亡记录－24h内完成；5、主治首次查房记录及入院诊断－48h内完成； 6、病历修改/麻醉随访记录－72h内完成；7、病危者根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次（记录时间具体到分钟）；术后三天内每天至少1次病程记录； 8、病重者至少每2天一次病程记录；9、病情稳定者至少

6、每3天一次； 10、病情稳定的慢性病或恢复期者至少每5天一次  病历书写的基本原则和要求（之三）  n各种病历资料严禁丢失和缺损 病历记录内容完整:1、病人病情；2、所进行的检查、诊断、治疗等；3、医务人员的分析；4、对患者或家属的告知。 n每次记录应尽可能详细、具体。 n各种表格栏（包括眉栏）必须认真填写，无内容者划“/”，不得空格。 病历书写的基本原则和要求（之四） n客观内容客观记录：临床症状、体格检查、抢救和 治疗经过等，严禁凭主观猜想记录症状和体征。 n不得删划、贴补，出现错字、错句划双横线不得采用刮、粘、涂、

7、贴等方法掩盖和抹去原字迹；原则性错字句必要时及时重写。 n审查、修改要保持原记录清晰可辨。  病历书写的基本原则和要求（之五） 严肃性规范性 n使用中文和医学术语（通用的外文缩写及无正式中文译名者除外），病历格式和内容按照《病历书写规范》； n患者叙述的疾病、手术名称要加引号。 n各种记录应层次分明、重点突出、语句简练、表述准确、字迹清楚。规范使用汉字，标点正确，杜绝错字。 n疾病诊断、手术及诊疗操作名称符合国际疾病分类要求；中医术语使用依照最新版的国家及行业标准（《中医诊疗术语》、《中医病症分类与代码》、《中医诊断疗效

8、标准》）及新版教科书，中药名称按照新版药典。 n各项记录均有完整的日期和签名；各种报告单按日期顺序粘贴。  病历书写的基本原则和要求（之五） 严肃性规范性 n修改原则和要求    1、上级医师有权利、有责任修改下级医师书写的病历。谁决定，谁修改。上级医师修改要签名以示负责，并在签名的右下角写明修改时间。时限原则上要求