溶栓治疗在急性st段抬高心肌梗死中的应用

《溶栓治疗在急性st段抬高心肌梗死中的应用》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、溶栓治疗在急性ST段抬高心肌梗死中的应用王军（内蒙古巴彦淖尔市临河人民医院心内科内蒙古巴彦淖尔015000}【文献标识码】A【中图分类号】R45【文章编号】1672-5085（2013）39-0119-021前言一个世纪以前冠状动脉阻塞的临床表现即被发现，但直到1980年才证实梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死（STEMI）的主要原因。在中国进行的COMMIT（1999-2005年）研究显示，未计划行PCI、发病24h以内的STEMI患者，仅有约半数（54%）接受了溶栓治疗。溶栓治疗的患者中绝大多数（90%）放用非选择性溶栓药物,应用组织型纤溶酶原激活剂（t-PA

2、）者仅占2.7%[l]o临床实践中各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的优势。近期在北京的调查显示，STEMI患者门-球囊扩张时间达到指南要求的比例仅有19%[2]。因此应积极推进规范的溶栓治疗。2溶栓药物及分类2.1非特异性纤溶酶原激活剂：常用的有链激酶和尿激酶。链激酶进入机体后与纤溶酶原按1:1的比率结合成链激酶-纤溶酶原复合物而发挥纤溶活性。尿激酶是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶，可以直接将循环血液中的纤溶酶原转变为活性的纤溶酶。2.2特异性纤溶酶原激活剂：临床最常用的为人重组t-PA（rt-PA,阿替普酶），具有快速、简便、易操作、

3、安全性高、无抗原性的特点（半衰期4〜5min）。不同溶栓药物的比较见表1。表1不同溶栓药物主要特点的比较溶栓药物常规剂量纤维蛋白特异性抗原性及过敏反疲纤维蛋白原消耗90min再通率(%)bTIMIIII级血流(%)尿激酶150万单位,60min明显未知未知链激酶150万单位,30〜60min明显5032阿替普酶lOOmg，90min轻度>8054瑞替普酶10MU×2,每次>2min中度>8060替奈普酶30〜50mg根据体重a极小75633溶栓治疗3.1溶栓的适应证：首先，患者应明确诊断为STEMI,并符合下列情况：（1）STEMI症状出

4、现12h内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高≥O.lmV或新出现（可能新出现）的左束支传导阻滞的患者；（2）STEMI症状出现12〜24h内，而且仍然奋缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。3.2禁忌证和注意事项：溶栓前应了解患者是否存在溶栓禁忌证。溶栓治疗的绝对禁忌证：（1）出血性卒中或原因不明的卒中；（2）6个月内的缺血性卒中;（3）中枢神经系统创伤或肿瘤；（4）近期（3周内）的严重创伤、手术、头部损伤；（5）近期（1个月）胃肠道出血；（6）主动脉夹层；（7）出血性疾病；（8）难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室穿刺）。3.3溶

5、栓与PCI的选择:STEMI患者再灌注治疗策略的选择是一个复杂的临床问题。原则上，无论采取何种再灌注策略，关键是尽量缩短心肌缺血吋间。4常用溶栓药物的剂量和用法STEMI患者明确诊断后成该尽早用药，理想的就诊至静脉用药时间是30min内，规范的用药方法、剂量以及辅助抗栓治疗是获得最佳疗效的保证。国内临床常用的为尿激酶和阿替普酶，瑞替普酶占一少部分。4.1尿激酶:150万单位（2.2万单位/kg）溶于100ml注射用水，30〜60min内静脉滴入［3】。4.2阿替普酶：（1）90min加速给药法。（2）3h给药法。4.3链激酶：链激酶150万单位，30〜60min静脉滴

6、注。4.4瑞替普酶：10MU瑞替普酶溶于5〜10ml注射用水，静脉推注吋间大于2min：30min后重复上述剂量。5疗效评估溶栓开始后60〜180min应当监测临床症状、心电图ST抬高程度及演变和心律的变化。冠状动脉造影TIMIII或III级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”，但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功。临床常用的间接判定指标包括症状、心电图、心肌酶学峰值、再灌注心律失常。而临床判断溶栓治疗失败，应首选进行补救性PCI。6溶栓的辅助治疗6.1抗血小板治疗（1）阿司匹林:所冇STEMI患者，只要没冇禁忌证，立即嚼服阿司匹林300mg,此后应当长期服用阿司匹

7、林，75〜160mg/d。（2）ADP受体拮抗剂：0前常用的ADP受体拮抗剂右氯毗格雷和噻氯匹定，但噻氯匹定粒细胞减少症和血小板减少症的发生率高于氯毗格雷，不作为首选药物。（3）糖蛋白Ilb/IIIa抑制剂：糖蛋白IIb/IIIa抑制剂与溶栓药物联合可提高疗效，但出血并发症增加。尤其对75岁以上的患者，不建议药物溶栓与糖蛋白Ilb/IIIa抑制剂联合。6.2抗凝治疗（1）普通肝素（UFH）：应用特异性纤溶酶原激活剂（如阿替普酶、瑞替普酶）。治疗吋普通肝素剂量：溶栓前给予冲击量60U/kg（最大量4000U）：溶栓后给予每小时12U/kg（最人量100