食品经营许可申请表

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1、北京市食品药品监督管理局行政许可文书食品经营许可申请表名称社会信用代码（组织机构代码、身份证号码）主体类型住所经营场所是否外设仓库□是□否仓库地址法定代表人(负责人)固定电话移动电话食品安全管理人员使用面积(平方米)主体业态及经营形式1.□食品销售经营者商场超市□便利店□食杂店□食品贸易商□食品自动售货销售商□网络食品销售商□2.□餐饮服务经营者普通餐饮：（特大型餐饮□大型餐饮□中型餐饮□小型餐饮□微型餐饮□)中央厨房□集体用餐配送单位□3.□单位食堂学生食堂□托幼机构食堂□职工食堂□工地食堂□其他食堂□（含集体用餐配送□含中央厨房□）标注：是否

2、同时通过网络经营：是□否□网址：经营场所是否在食品集中交易市场内：是□否□经营项目1预包装食品销售:含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□2.散装食品销售:含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□3.特殊食品销售:保健食品□(委托生产保健食品□)特殊医学用途配方食品□婴幼儿配方乳粉□其他婴幼儿配方食品□4.其他类食品销售:5.热食类食品制售□6.冷食类食品制售□7.生食类食品制售□8.糕点类食品制售（含裱花蛋糕□不含裱花蛋糕□）9.自制饮品制售（不含使用压力容器制作饮品）□10.其他类食品制售:连锁经营□是□否连锁品牌连锁方式□直营□加盟总部名称总部联系人

3、总部联系电话总部E-mail总部地址提交材料清单：□（一）食品经营许可申请表□（二）营业执照或者其他主体资格证明文件复印件□（三）法定代表人(负责人)的身份证明复印件□（四）经营场所方位图、与食品经营相适应的经营平面布局流程图（标注主要设备设施）□（五）外设仓库的具体地址、方位图、面积、设备设施、储存条件□（六）食品安全管理制度：包括从业人员健康管理制度和培训管理制度、食品安全管理员制度、食品安全自检自查与报告制度、食品经营过程与控制制度、场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度、进货查验和查验记录制度、食品贮存管理制度、废弃物处置制度、不合格食品处

4、置制度、食品安全突发事件应急处置方案从事食品批发的企业还应当建立食品批发销售记录制度□从事制售类的食品经营者，使用食品添加剂，应当制定食品添加剂使用公示制度□□（七）直接接触食品的工具、容器和包装材料具有符合食品安全标准的承诺书□（八）其他材料：1.自酿酒的经营者应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告□2.连锁企业门店应提交包含连锁企业及品牌名称、经营方式（加盟或直营）、联系人、联系电话等内容的说明□3.中央厨房还应提供食品供应商遴选制度加工制作场所环境及设施设备卫生管理制度关键环节操作规程，包括采购、贮存、烹调温度控

5、制、专间操作、包装、留样、运输、清洗消毒等食品添加剂使用管理制度、食品检验制度□4.单位食堂经营地址与主体地址不同的，应提供场所合法使用的有关证明□5.利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料□6.申请销售散装熟食的，提交与生产单位（供货商）的合作协议（合同或意向书），提交生产单位的《食品生产许可证》复印件□□（九）《授权委托书》（申请人委托代理人提出许可申请时提交）本单位（本人）承诺，申请食品经营许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担

6、责任。申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：年月日年月日北京市食品药品监督管理局行政许可文书食品经营许可变更申请表项目原许可事项申请变更许可事项名称社会信用代码（组织机构代码、身份证号码）住所经营场所外设仓库地址法定代表人(负责人)主体业态及经营形式1.□食品销售经营者商场超市□便利店□食杂店□市场内商户□食品贸易商□食品自动售货销售商□网络食品销售商□2.□餐饮服务经营者普通餐饮(特大型餐饮□大型餐饮□中型餐饮□小型餐饮□微型餐饮□)中央厨房□集体用餐配送单位□3.□单位食堂学生食堂□托幼机构食堂□职工食堂□工地食堂□其他食堂□（含集体

7、用餐配送□含中央厨房□）标注：是否通过网络经营：是□否□网址：经营场所是否在食品集中交易市场内：是□否□1.□食品销售经营者商场超市□便利店□食杂店□食品贸易商□食品自动售货销售商□网络食品销售商□2.□餐饮服务经营者普通餐饮(特大型餐饮□大型餐饮□中型餐饮□小型餐饮□微型餐饮□)中央厨房□集体用餐配送单位□3.□单位食堂学生食堂□托幼机构食堂□职工食堂□工地食堂□其他食堂□（含集体用餐配送□含中央厨房□）标注：是否通过网络经营：是□否□网址：经营场所是否在食品集中交易市场内：是□否□经营项目1预包装食品销售:含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□2

8、.散装食品销售:含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□3.特殊食品销售:保健食品□(委托生产保健食品□)特殊医学用途配方食品□婴幼儿配方乳粉