食品经营许可申请表

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1、NO：___________食品经营许可申请书名称（盖章）：申请日期：年月日敬告1、申请人应当了解相当的法律、法规，并确知其享有的权力和应承担的义务。2、申请人应该如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应该是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。上海市食品药品监督管理局填报说明1.名称应当与营业

2、执照上标注的名称一致。2.填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到名牌号、房间号，与登记注册要求一致。3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。4.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。5.本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。附申报资料资料名称1.《食品经营许可申请书》；2.营业执照或者其他主体资格

3、证明文件原件及复印件；3.法定代表人（负责人）和食品安全管理人员的身份证明原件及复印件；4.食品经营场所的使用证明；5.与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程，以及经营场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图；6.保证食品安全的规章制度；7.国家或行业规定的食品安全管理人员相关资质证明，或者本市规定的食品安全管理人员有效培训合格证明；8.产生餐厨废弃油脂的餐饮服务经营者和单位食堂提交油水分离器检验合格报告或者属于行业协会公示目录产品的相关证明，以及餐厨废弃油脂管理制度；9.集体用餐配送、中央厨房提交运输配送车辆情况、检验设施、检验人员的相关材料，加工即食食品的中央厨房还应提交食品安全标

4、准，集体用餐配送单位还应提交生产能力验证材料；10.各类饭店、饮品店（包括饭馆、咖啡馆、酒吧、茶座）保证公共场所卫生的规章制度；11.申请人委托他人提出许可申请的，委托代理人的身份证复印件及委托书。1.其他资料。食品经营许可申请表名称社会信用代码身份证号码经济性质□企业□个体工商户□农民专业合作社□其他所属区（县）所属街道住所经营场所E-mail邮政编码经营面积平方米产权人房屋使用期限房屋使用方式□自有□租赁□无偿使用□其他外设仓库□无□有（地址____________________________________）主体业态食品销售经营者□大型超市□标准超市□小型超市(便利店)□大型食品店□

5、中型食品店□小型食品店□综合商场□品牌食品专业店□食杂店□网络平台□场内经营者□商贸企业□商贸企业（非实物方式）□自动售货□其他）□批发□零售□批发兼零售□含网络□仅限网络□现制现售餐饮服务□特大型饭店□大型饭店□中型饭店□小型饭店□饮品店□甜品站□现制现售□船舶供餐□中央厨房□团体膳食外卖□其他□集体用餐配送单位：（单位时间外送数量：）□学生盒饭（□冷藏□加热保温）□社会盒饭（□冷藏□加热保温）□桶饭□专业网络订餐（单位时间外送数量：）□含网络（单位时间外送数量：）□单纯烧烤□单纯火锅□全部使用半成品加工单位食堂□中小学校食堂□大专院校食堂□企事业单位食堂□养老机构食堂□托幼机构食堂□建筑工

6、地食堂□其他□全部使用半成品加工经营项目除现制现售□预包装食品销售□含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□散装食品销售□含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□含熟食□不含熟食□含生猪产品□不含生猪产品□含牛羊肉□不含牛羊肉□特殊食品销售□保健食品□特殊医学用途配方食品□婴幼儿配方奶粉□其他婴幼儿配方食品□其他类食品销售□热食类食品制售□简单加热中央厨房即食食品品种：□冷食类食品制售□生食果蔬□简单处理中央厨房即食食品品种：□生食类食品制售□即食生食品限中央厨房申请：□热加工半成品□冷加工半成品□餐饮原料□糕点类食品制售□含冷加工操作□不含冷加工操作□仅冷加工操作□蒸煮类糕点□简单处理中央厨房即食食品品

7、种：□自制饮品制售中央厨房即食食品品种：□其他类食品制售现制现售热食类食品制售限食品销售申请：□简单加热限餐饮服务申请：□熟肉动物性水产品□熟制藻类□熟制非发酵豆制品食品销售、餐饮服务均可申请：□熟肉制品□熟制坚果、籽类、豆类生食类食品制售限市场内食品销售申请：□非即食米面及米面制品□非即食肉制品（不含咸肉、灌肠）糕点类食品制售限食品销售申请：□中式干点（含馅）□中式干点（不含馅）□寿司（不含生食