患者安全目标督导记录

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1、成都市东区医院患者安全目标督导、检查反馈记录检查时间：2013年6月15日-17日检查人员：任胜勇、邓艳督导记录：我们用三天时间对内科、外科、妇科、耳鼻喉科、口腔科等临床科室进行了检查。我们对这些临床科室检查的内容为：我们对这些临床科室检查的内容为：1.确立查对制度，识别患者身份相关制度、流程的掌握及落实情况；2.确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤相关制度、流程的掌握及落实情况；3.确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误相关制度、流程的掌握及落实情况；4.执行手卫生规范，落实医院感染控制的

2、基本要求相关制度、流程的掌握及落实情况；5.加强特殊药物管理，提高用药安全相关制度、流程的掌握及落实情况；6.临床“危急值”报告相关制度、流程的掌握及落实情况；7.防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生相关制度、流程的掌握及落实情况；8.防范与减少患者压疮发生相关制度、流程的掌握及落实情况；9.妥善处理报告医疗安全（不良）事件相关制度、流程的掌握及落实情况；10.患者参与医疗安全相关制度、流程的掌握及落实情况；一、严格执行患者知情同意及签字制度。医院每月对科室进行1次有关医疗安全各项制度落实情况的督导检查，科室利用晨交班时

3、间定期对科室医师进行巩固培训。医师在患者进行有创检查、特殊治疗之前严格执行了查对制度及谈话制度，并签署了知情同意书，医师与患者或患者家属做到了有效沟通，取得了患者及家属的理解和信任为患者实施正确的治疗和操作奠定了良好的基础。二、严格执行了手卫生规范，落实了医院感染控制的基本要求。1.完善并严格执行了医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，我院针对医院感染中的手卫生进行了2次专项培训配置了有效、便捷的手卫生物品、设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。2.医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械较规范，手术后的医疗废物

4、处置均能按照医院感染要求正确分类处理。三、完善了临床实验室“危急值”报告制度，严格“危急值”报告项目的质量控制未发现在执行质量控制措施，如标本采集、储存、运送、交接、处理等过程中严重违反规定现象。“危急值”报告项目范围、针对科室服务范围符合要求。随机抽取所有科室的医师，检查对以上制度的知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过对这些临床科室的检查，我们发现普遍存在一些问题：1.有个别医务人员手卫生依从性较低。2.医师对患者家属交代病情时家属不能固定人员，给知情同意签字带来不便。对上述问

5、题提出以下改进措施：1.加大手卫生培训力度，各科室主任、护士长作为第一责任人，负责监督实施。2.加强对患者及家属沟通工作，便于医师被授权人的沟通签字。3.医院制定术者到达手术室时间，由手术室严格监督实施。督导效果评价：较前有明显改进。成都市东区医院患者安全目标督导、检查反馈记录检查时间：2014年6月15日-17日检查人员：任胜勇、邓雪婷督导记录：我们用三天时间对内科、外科、妇科、耳鼻喉科、口腔科等临床科室进行了检查。我们对这些临床科室检查的内容为：我们对这些临床科室检查的内容为：1.确立查对制度，识别患者身份相关制度、流

6、程的掌握及落实情况；2.确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤相关制度、流程的掌握及落实情况；3.确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误相关制度、流程的掌握及落实情况；4.执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求相关制度、流程的掌握及落实情况；5.加强特殊药物管理，提高用药安全相关制度、流程的掌握及落实情况；6.临床“危急值”报告相关制度、流程的掌握及落实情况；7.防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生相关制度、流程的掌握及落实情况；8.防范与减少患者压疮发生相关制度、流程的掌握及落实情况；

7、9.妥善处理报告医疗安全（不良）事件相关制度、流程的掌握及落实情况；10.患者参与医疗安全相关制度、流程的掌握及落实情况；一、确立了在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤制定了在紧急情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。规定在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱，护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查,事后及时补记。接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查结果和检查（验）结果和报告者的信息

8、，复述确认无误后方可提供医师使用。二、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误有手术患者术前准备的相关制度，择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手术后方可下达手术医嘱。有手术部位识别表示相关制度与流程，有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。三、加强特殊药物