感染控制与抗菌药物临床应用管理

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1、感染控制与抗菌药物临床应用管理北京呼吸疾病研究所、首都医科大学附属北京朝阳医院曹彬 我今天讲的内容呢主要包括下面四个部分：第一个抗感染药物滥用的不良影响；第二部分介绍一下国内、国外的抗感染药物管理体系；第三介绍北京朝阳医院抗感染的管理经验；最后结合多数耐药细菌，主要是耐万古的肠球菌、泛耐药的不动杆菌的感控实例，来谈抗感染药物管理的主要作用。我们都知道，抗感染药物可以造成一系列不良影响，主要的大家已经熟知的，比如说药物过敏，肾毒性和耳毒性，这样的一个不良反应。另外也可以造成菌群失调和机会性感染。因为抗生素滥用也可以造成这个医疗花费的增加。但是今天我主要给大家谈的是由于抗感染药物滥用造成

2、细菌耐药增加而且由于细菌耐药造成的院内感染，给病人和家属造成很大的一个不良影响。院内常见的多重的耐药细菌主要包括两大类：一个是革兰阴性杆菌，包括产ESBL的大肠杆菌、产ESBL的肺炎克雷伯菌，高产Amp-C酶的肠杆菌科细菌，比如说凝固酶肠杆菌。另外还有多样耐药的非发酵菌，包括铜绿假单胞菌和不动杆菌等等。最后发现对碳氢霉烯样的肠杆菌的这种分离率逐渐增加。特别是在去年2010年的时候，在柳叶刀感染病杂志上面，报道的主要是来自印度、巴基斯坦和英国的，NDM-1产生这种酶的肠杆菌科的细菌，而且在全球多个地区有报导，引起了公众很大的恐慌。革兰阳性球菌呢也主要包括两大类：一个就是耐甲氧西林那样的

3、葡萄球菌，包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和或者是耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌。另一大类是对万古霉素耐药的肠球菌，我们把它简称VRE。最后这个VRE的感染控制问题，我想和大家再多介绍一下。院内感染的这个控制重点是耐药菌的感染。从美国CDC里边调查结果发现，美国每年发生200万例次的院内感染，其中一半以上是由耐药菌感染引起来的。而且耐药菌的院内感染它的这个住院时间和住院病死率都明显的延长，大约是敏感菌院内感染的2倍。12张幻灯片6我给大家介绍的是北京朝阳医院万古霉素耐药肠球菌感染的一个预后分析，那么这篇文章发表在2008年的国际抗感染杂志上面。从我们这个研究可以看到，有两个结果，一个万

4、古霉素敏感组的这个病死率是32.3%，而耐药组高达53%，两组之间有显著性差别。另外耐药组它的这个平均住院时间呢是显著的长于敏感组。说明呢，一旦肠球菌对万古霉素发生耐药，而且又造成院内感染，它的预后是比较差的。因此我们感觉到规范抗感染的合理应用是院内感染控制的一个非常重要的重点。而且呢很多医生都意识到抗感染是一把“双刃剑”，如果使用不当的时候，和耐药菌的院内感染的发生直接相关，所以说我们规范抗感染药物的使用，应该可能降低耐药菌发生的院内感染。美国CDC曾经有一个预防耐药菌感染的12步措施，大家仔细看一下，其中8种措施和抗感染药物的合理应用是有关系的。举个例子，比如说在这12步措施当中

5、，特别强调针对病原菌用药，治疗感染而不是污染，治疗感染而不是定植，这都是说明让我们合理的使用抗感染药物，有效地诊断能够帮助我们采取有针对性的抗感染治疗措施。另外呢在这措施里边还要特别注意，要及时的停用抗感染药物。因为有的时候病人感染的症状已经控制了，但是不停用。比如说静脉内抗感染药物，而且长时间的使用抗感染药物，就可能造成区域耐药的问题。抗感染药物的管理体系从幻灯片9这张卡通图上我们可以了解一些。这种体系我们把它称之为CARROTANDSTICK。后面这个人拿着一个大棒子，这个是指的是这个监管，这是管理体系当中很重要的一个内容，是一个监管。前面一个人手里拿着棍子，棍子上面是有一个胡萝

6、卜，这是一个苦力形式的，所以说我们把这个管理体系呢把它称为CARROTANDSTICK。实际上这种管理体系呢，适用于其他的一些管理，比如说经济学的管理，还有一些政治场面的管理都可以把它归类为这样的一个、两个层面上面的那个管理。12首先我给大家介绍一下国外的一个抗生素的管理体系，我想重点介绍一下荷兰的。在这个管理体系当中，其中第一部分指的是教育，教育又包括几个不同的内容，包括制定抗感染药物指南，对住院医师的一个抗生素的培训，以及非常规的，比如说平时这个教学查房，还有这个住院医师自己的巡诊。这样的话在这些日常工作当中可以加强对抗感染的这种理念和抗感染知识的这样的一个培训。最后一个是针对一

7、些专科医生，比如说现在咱们有的医生呢已经晋升为副高或者是正高的这样一个职称。但是它不是感染性疾病专业的，比如说心内科的医生或者是这个骨科的医生。那么对他们，虽然他们已经是非常高层次的卫生人员，但是他仍旧需要进行抗感染药物的这种应用知识的培训。在这方面呢，实际上做的比较好呢是抗生素指南。大家可以从这张图上可以看出来，在荷兰的教学医院和非教学医院，几乎90%以上的教学医院能够达到制定有效的抗感染的指南。对住院医师的培训做的也是比较好的，当然教学医院要好于非教学