浅析血液透析患者的常规用药

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1、浅析血液透析患者的常规用药主要内容血液透析的概念13小结4血液透析患者的常规用药终末期肾病常见并发症及其发生机制2什么是血液透析？血液透析（hemodialysis，HD）是最常用的肾脏替代治疗方式之一血液透析的适应证1、终末期肾病2、急性肾损伤3、药物或毒物中毒4、严重水、电解质和酸碱平衡紊乱5、其它：如严重高热、低体温等终末期肾病常见并发症肾性高血压A肾性贫血B内分泌功能紊乱（骨骼病变）C肾素-血管紧张素、醛固酮↑肾性高血压慢性肾衰肾血流量降低水钠潴留高血压水、电解质代谢紊乱肾性贫血贫血EPO代谢废物↑骨髓抑制红细胞寿命缩短食欲不振铁、叶酸等摄入减少慢性肾衰肾脏病变GFR1

2、α羟化酶活性肾小管排PO43-1,25(OH)2D3血PO43-肠道钙吸收血Ca骨矿化不良PTH骨软化病继发性甲旁亢刺激骨Ca入血肾性骨营养不良维生素D代谢异常磷酸盐代谢异常内分泌功能紊乱（骨骼病变）血液透析患者的常规用药ACEI、ARB、CCB等抗高血压抗贫血药促红细胞生成素铁剂、叶酸、维生素B12碳酸钙，活性维生素D等MBD血液透析患者的常规用药肝素低分子肝素抗凝剂左卡尼汀左旋肉碱血透患者降压药物的使用蛋白尿≥1g/d时，应使血压控制在125/75mmHg以下蛋白尿<1g/d时，应使血压控制在130/80mmHg以下血透患者的降压目标降低血压延缓慢性肾病进展降低脑血管疾病风险

3、血透患者降压药物的选择原则血透患者降压药物的使用1、几乎所有的降压药均可用于血透患者2、药物的剂量、给药频率需考虑终末期肾病和透析对药代动力学的影响3、限制盐的摄入，保持理想干体重和合理的透析液（含钠量）处方是成功控制血压的重要因素血透患者降压治疗的特点血透患者降压药物的选择钙通道阻滞剂（CCB）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）β受体阻滞剂（BB）α受体阻滞剂利尿剂推荐ACEI和ARB类01若单药血压控制不佳，考虑联合用药02血透患者降压药物的选择长期使用出现AngII”逃逸”抗高血压药-ACEI和ARB代表药物：卡托普利代表药物：依那普利代表

4、药物：福辛普利抗高血压药-ACEI和ARB常见ACEI类药物ACEI分类及用法药物半衰期肾脏排泄百分比标准给药方案肾衰给药剂量巯基类卡托普利2h9512.5-100mg,tid6.25-12.5mg,tid羧基类依那普利11h885-40mg,qd2.5-20mg,qd磷酸基类福辛普利12h5010-40mg,qd10-40mg,qd随着ACEI的升级换代，其对肾脏的保护作用越来越明显，是慢性肾衰患者控制血压的首选药物ACEI不良反应：干咳、高血钾、白细胞减少、肝损害优点：治疗心力衰竭，逆转左心室肥厚，减少脑血管疾病事件注意事项：血液透析容易清除，应适当增加剂量抗高血压药-ACE

5、I和ARBCCB作用机制：阻断平滑肌细胞上的钙通道不良反应：心动过速、头痛、踝部水肿、面部发红、牙龈增生、一过性肝功能异常优点：可治疗心绞痛常用药物：抗高血压药-钙通道阻滞剂硝苯地平硝苯地平缓控释制剂氨氯地平左旋氨氯地平硝苯地平药理作用特点：抑制钙离子内流，松弛血管平滑肌，扩张周围小动脉，降低外周血管阻力使血压下降缺点：半衰期短、生物利用度低、起效快易引发心律失常、心悸、头痛等（临床上较少使用）硝苯地平缓控释制剂优点：缓控释制剂的血药浓度达峰时间延长，起效较慢，半衰期延长，作用持续时间延长，血管扩张所致不良反应减少缺点：生物利用度低抗高血压药-钙通道阻滞剂氨氯地平优点：长效降压药

6、物，一天一次可实现24h降压，口服生物利用度高（64%），稳态后血药浓度波动小，降压平稳缺点：水肿发生率高左旋氨氯地平优点：与氨氯地平相比，降压更长效、平稳，偶尔漏服仍能良好控制血压，安全性高，水肿发生率低抗高血压药-钙通道阻滞剂左旋氨氯地平是在“氨氯地平”的消旋体分子中进行手性拆分，将容易引起水肿等副反应而没有降压作用的“右旋体”拆除，保留有降压作用的左旋体肾性贫血的治疗123输血治疗补充造血原料红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗抗贫血药-EPO促红细胞生成素作用机制Hb＜100g/L的非透析成人慢性肾病患者，根据血红蛋白水平下降程度、前期铁剂治疗反应、输血风险、ESAs治疗风险

7、及是否存在贫血相关症状，个体化权衡和决策是否应用红细胞刺激剂（ESAs）治疗由于成人透析患者血红蛋白下降速度比非透析患者快，建议Hb＜100g/L时即开始ESAs治疗Hb＞100g/L的部分肾性贫血患者可以个体化使用ESAs治疗以改善部分患者的生活质量抗贫血药-EPO使用时机抗贫血药-EPO使用方法起始剂量：SC：100～120IU/kg/wIV：120～150IU/kg/w治疗目标：Hb110～120g/LHCT33%～36%Hb＞130g/L时会增加威胁生命的不良事件风险EP