显微镜下多血管炎研究进展

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1、显微镜下多血管炎研究进展刘伟江涛(重庆医科大学附属第一医院呼吸内科400016)【中图分类号】R593.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2014)13-0375-02显微镜下多血管炎(microscopicpolyangiitis,MPA)是一种系统性、坏死性自身免疫性血管炎，主要侵犯毛细血管、小静脉或微动脉等小血管，但也可累及小或中型动脉。病理特征为小血管的节段性纤维素样坏死，无肉芽肿形成，免疫组织学检查无或仅有少量免疫复合物沉积。该病男性多见，男女比例2:1,发病高峰为50-60岁，发病率为(1-3)/万人［1］。MPA为跨学科疾病

2、，临床表现多样复杂，自症状山现至确诊往往需要数月甚至数年，临床上常漏诊、误诊。为进一步提高对MPA的认识，木文就近几年对该病的研究进展作一综述。一、MPA发病机理目前MPA病因不十分清楚，主要与环境(理化因素、药物、感染)、遗传(表观遗传学、基因多态性｝和免疫等因素有关。抗中性粒细胞胞浆抗体(antineutrophilcytopolasmicantibodies,ANCA)、抗内皮细胞抗体、细胞因子、中性粒细胞及其他效应细胞联合作用，井同参与MPA疾病的发生发展。二、MPA对全身各器官的影响肾脏是MPA最常侵犯器官，多数患者出现镜下或肉眼血尿、蛋白尿、

3、管型尿、水肿和肾性高血压等，部分可有肾功能不全或进而恶化为肾衰竭，仅极少数病例无肾脏病变，可能与就诊及确诊时间的长短有关。肾活检提示不同程度的肾小球毛细血管袢纤维素样坏死、血栓形成或新月体形成，新月体以纤维性为主;肾间质入球小动脉或间质小动脉壁坏死，炎症细胞浸润，部分纤维化；病史较长者部分肾小球硬化；免疫荧光无或仅有少量免疫球蛋白或补体沉积［1］。全身其他器官，如眼、皮肤、肌肉关节、消化道或中枢祌经系统等也可受累。MPA患者常伴随发热、体重下降、贫血、纳差等非特异性全身症状，该病容易与临床上的其他-些疾病相混淆，故羊从临床表现很难诊断该病。三、MPA对呼

4、吸系统的影响MPA肺部累及的表现形式多样，其病理基础为肺毛细血管炎。国外报道25%-55%的MPA患者存在肺部受累［2］，翻阅国内的多篇文章，肺部受损害的比例高于此数据，可能与患者病程的长短、随诊工作的完善程度及种族遗传等因素有关。临床上可奋咳嗽咳痰、咯血、呼吸闲难等症状，亦奋部分患者无明显呼吸系统临床表现。肺部影像学表现为弥漫性肺泡出血、肺浸润、肺水肿、肺间质纤维化等，常被误诊为肺炎、肺结核、特发性肺间质纤维化或其他肺疾病，而延误治疗。对于MPA肺损害，以往临床医生过多关注于弥漫性肺泡出血，而事实上，MPA相关肺纤维化并不少见，iL与疾病预后密切相关。

5、文献报道，约40%左右的MPA患者发生肺间质纤维化，主要表现为小叶间隔增厚、网格影、蜂窝影等［3、4］。部分学者认为肺间质纤维化为MPA肺损害的较晚期表现，反复的肺泡出血刺激是肺纤维化的原因。另奋多篇文献提示，肺间质纤维化可于疾病的早期发现，其至在肺血管炎诊断前数年已产生，可能是MPA最初的临床表现，ANCA直接激活细胞因子造成肺组织的损伤亦是导致肺纤维化的原因之-［3】；这也是为什么临床上一些病人以肺间质纤维化就诊，而病程中却并无咯血表现。国内见较多以肺间质纤维化为MPA首发表现的文献报道，国外TzelePiS［3］等报道的肺间质纤维化作为MPA首发表

6、现的比例高达21%。该类患者影像学表现无特异性，临床上常被误诊为特发性肺纤维化(idiopathicpulmonaryfibrosis,IPF),经随访数月或数年，出现肾脏、皮肤等其他系统损害，完善ANCA检测或受损脏器活检，才确诊该病［5】。既然肺间质纤维化在MPA患者中占奋如此大比例，HRCT上与真正的IPF存在一定程度的相似性，如何进一步区别两种疾病、针对性治疗就显得尤为重要。刘放等［6】对25例以肺纤维化为首发表现的MPA患者与同期36例IPF患者进行临床特征比较，结果显示MPA组除了伴随多系统损害、ANCA阳性的机率更高外，发生重度肺动脉高压明

7、显高于IPF组，这可能与血管炎累及肺动脉有关，也可能与肺纤维化造成肺结构性破坏、缺氧导致肺动脉代偿性增生有关。另外对两组患者的胸部HRCT比较发现，MPA组肺间质纤维化不同于IPF组仅局限于下肺胸膜下，往往中上肺亦奋累及，表现为沿支气管血管束的条索或M格影;HMPA导致的肺纤维化常合并肺泡出血，表现为支气管分布的斑片或浸润影。国内较早的文献也支持上述区别，并表示无肺间质纤维化的MPA组较合并肺间质纤维化组更易出现重度肾功能损害，其机制尚不清楚，两者之间的相关性仍需更多的文献数据支持。四、MPA的诊治进展及预后ANCA是一类针对中性粒细胞嗜天青颗粒及単核细

8、胞溶酶体成分的IgG蛋白抗体，主要分为核周型(perinuclear-ANCA，