浙江省院士专家工作站

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1、浙江省院士专家工作站申请表申请单位：（盖章）法人代表：申请时间：浙江省院士专家工作站建设协调小组办公室-1-填写说明及要求一、填写前请仔细阅读《评审通知》,严格按照申报条件与要求认真填写，任何与事实不符的材料都将会在评审中酌情扣分，情节严重的直接取消评审资格。二、省属单位填写与院士签约合作以来的统计数据,市级院士专家工作站建站单位填写市级站认定以来的统计数据。表中填写的统计数据主要包括工作站的投入产出、科技立项等情况，以及院士团队人员、企业配套人员取得的成果、奖励、主持开展的项目合作等。切勿将建站主体其他数据统计入内。三、本表内有关栏目内容填写空间不够的，

2、可在电子版中自行调整，顺次下移填写。四、对本表内容或其他需要补充说明的，可附页说明。五、材料提交要求：网上申报系统审核通过后，生成打印稿，打印稿与网上申报内容应完全一致。按照《申请表》、《附件材料》顺序编好目录、页码并添加封面以A4纸张装订成册。书面材料一式1份提交。-3-承诺书本材料真实可信，如有不实，本单位愿承担相应的法律责任。法人代表（签字）：申请单位（盖章）：年月日-3-一、单位概况基本情况单位名称成立时间组织机构代码法人代表联系电话单位性质□企业（□高新技术企业）□科研院所□园区□其他地址网址所属行业邮编战略性新兴产业□生物产业□新能源产业□高端

3、装备制造业□节能环保产业□海洋新兴产业□新能源汽车□物联网产业□新材料产业□核电关联产业注册资金（万元）总资产（万元）经营情况年销售收入（万元）实现利润（万元）纳税总额（万元）科研投入情况上年度投入科研经费（万元）占销售收入比重（%）单位研发人员情况上年末职工总人数其中研发人员数占职工总数比例正高职称人数占职工总数比例副高职称人数占职工总数比例中级职称人数占职工总数比例工作站概况市级站认定时间（省属单位填与首位院士签约时间）工作站联系人联系电话手机QQ号码邮箱备注附件1：与院士签约协议复印件附件2：申报省级院士专家工作站院士确认书-9-二、院士专家工作站情

4、况1.工作站平台建设与模式创新情况1.1基础建设1.1.1工作站场所建设情况工作站日常办公场所（m2）产品研发及产业化场所（m2）科研设施设备资产（万元）1.1.2院士专家及其团队生活、后勤保障投入后勤保障情况说明（包括住房，医疗，子女就学就业等）：1.1.3建站主体的科研实力（省级以上）□博士后工作站□工程（技术）研究中心□重点建设学科□重点实验室□企业研发中心□重点企业研究院□其他备注附件3：科研平台认定的相关证明材料1.2制度建设1.2.1工作站建设管理的相关制度工作站管理办法及相关配套制度□有□无1.2.2制定工作站工作计划与总结工作站年度工作计划

5、与总结□有□无备注附件4：附工作站相关制度清单附件5：附工作年度计划与总结复印件（首尾页）1.3团队建设1.3.1引进院士及其创新团队的人员情况院士人数（人）科学院（人）工程院（人）院士姓名创新团队人数（人）-5-按职称分（人）正高副高中级其他按学历分（人）博士硕士本科其他院士进站工作次数次创新团队在站工作时间天1.3.3院士工作站的配套团队情况建站单位为工作站配套安排员工人数（人）按岗位分（人）管理科研按职称分（人）正高副高其他按学历分（人）博士硕士其他备注附件6：院士信息表附件7：院士团队主要人员信息表（每位院士配填2位）附件8：单位配套主要人员信息表

6、（2位）1.4资金保障1.4.1工作站财务实行单独核算（设置子科目）□是□否1.4.2工作站运行、科研经费保障已投入工作站运行保障经费（万元）已投入工作站科研保障经费（万元）备注附件9：已投入工作站经费保障明细表（加盖财务章）1.5模式创新工作站合作机制情况□技术协作式□契约合作式□委托研究式□联合攻关式□一体化式□共建研发基地式□组建研发实体式□产业技术联盟式□其他（详细说明见注释）具体合作机制说明（200字以内）-11-2.工作站运行及主要任务完成情况2.1发展战略决策咨询2.1.1工作站为建站主体重大决策提供咨询工作站为建站主体提供咨询和指导（次）形

7、成文字性报告（篇）决策咨询获地市级及以上领导批示次数决策咨询被省级及以上部门采纳次数2.1.2决策咨询的作用与重要意义序号决策咨询的名称作用与意义123备注附件10：附形成的文字报告复印件(首尾页)2.2项目联合攻关序号项目名称项目来源及计划名称起止年月项目经费解决的关键技术难题（简要说明）是否完成备注附件11：附签订技术开发与合作项目合同或项目立项证明材料2.3创新人才培养2.3.1人才联合培养提升情况工作站运行期间人才学历、职称获得提升人数（人）按学历分（人）博士硕士按职称分（人）正高副高序号姓名获奖、荣誉名称授予单位获奖时间123-7-2.3.3工作

8、站人员发表论文、著作情况序号论文（著作）名称发表时间作者及排名期刊