论文代写：简析循证医学在急诊临床实践中的应用

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1、论文代写：简析循证医学在急诊临床实践中的应用-->论文代写：简析循证医学在急诊临床实践中的应用[关键词]　循证医学急诊科研方法[摘要]在临床实践中很多理论上应该有效的疗法被临床试验证实无效,很多过去认为无效或疗法一直不肯定的方法却被证明有效。上述情况使临床医生开始意识到,临床决策应以临床的宏观证据为依据,单凭经验、推理或病理生理学理论来指导临床行为是不可靠的。1992年加拿大McMaster大学一些流行病学和临床专家正式公布循证医学(evidencebasedmedicine,EBM),提出了在临床实践中医生对病人的诊治决策应建立在

2、最新、最佳的研究证据、临床经验和病人的选择三方面恰当结合的基础上。有别于已运用了数千年的以经验为主的临床思维方法,EBM是一种重证据的科学思维方法,是一种以最新、最佳的科研结果为依据的临床科研方法学。急诊医学是一个跨多学科、需要及时准确并有较强的综合能力专业要求的新兴学科,用更可信、确切的临床证据指导急诊救治是急诊医学的发展方向[1]。EBM研究思路的创新与突破是促进急诊学科的发展,尤其是提高急救临床研究质量的关键。EBM对证据评价的要求是:在明确研究对象的纳入条件和排除条件的前提下,要求有大样本(足够的样本)、随机化分组、齐同条件

3、下对照、遵循盲法原则进行研究的结果。它的实施要经历4个步骤:提出临床问题、检索相关文献、评价证据的合理性实用性、用于临床实践。与其他专科一样,急诊临床实践中总是会出现各种分歧意见和疑问,单凭回顾性病例观察是不能解决此种分歧和疑问的。EBM是以前瞻性随机对比试验(RCT)设计为标准,在今日网络信息时代,能迅速查阅公布的文献,对同质性RCT用统计学定量方法汇总分析(Meta-analysis)。在此基础上就可能应用证据来制定临床实用指导方案,使医学进入循证轨道。一些基础理论与经验回答不了的问题,只能依靠临床试验来解决。RCT已被公认为评

4、价临床治疗效果的“标准研究方案”。20世纪80年代以来,欧美发达国家的临床医生越来越注重临床科研方法学问题,大量单中心及多中心的RCT临床试验得到广泛开展。RCT是按随机分配方法将试验对象分为实验组与对照组,使非试验因素在组间尽可能保持均衡,对实验组施加某些治疗措施,但不给予对照组,两者在一致条件下,前瞻地观察、评价两组转归、结局的差异和效果的临床试验。综观急诊医学文献,属于RCT研究的文献不多,见表1。从表1可以看出,我国近十年来有关急诊临床试验的科研文章符合EBM的RCT设计的共一百多篇,所占比例极小。部分急诊医生认为EBM或许

5、并不适于RCT的临床研究,如不少致死性急危重症并不宜进行RCT临床研究,急诊临床试验受诸如病人个体、病程、随访困难等因素影响。然而,临床实践证明,个别的临床经验对大量急诊病人成功救治有很大局限。20世纪80年代后,经大样本RCT发现,一些过去认为有效的疗法,实际上是无效或害大于利的,如心梗后抗心律失常,过去认为以利多卡因为佳,但RCT结果显示,其病死率明显高于安慰剂,而β受体阻滞剂则相反。慢性心衰过去认为应忌用β受体阻滞剂,RCT试验结果却肯定其治疗作用。过去的观察认为,硝苯地平(心痛定)能有效地降低血压,又无明显肝肾损害,因而被认

6、为是一种安全有效的降压良药而广泛用于临床,甚至推广用于治疗不稳定型心绞痛和急性心肌梗死等。但EBM的分析表明,尽管心痛定能有效降压,达到满意的临床效果,但它可增加心肌梗死和死亡的危险,而且用药量越大此危险越大,因而,广泛应用了20年的药物,最终被发现其安全性存在问题。医学科研的目的是指导临床工作。急诊工作的紧迫性、复杂性与社会性要求医生应用准确、可信的治疗手段处理病人,这样既可以提高急诊抢救率,对医生来说以科学的证据为指导又是有效的自我防护手段。当然,我们在提倡运用EBM方法设计急诊科研课题的同时,并没有否认其他方法的价值。事实上,

7、EBM在关于治疗性研究的质量水平也分为五个等级。一级:大样本特定病种的系统随机对照试验,并在短期内由多中心联合统一规划完成的证据。或具有多数汇总分析,有80%以上的随访率,设计上同质性,95%可信区限窄,分组病例数累计达到400例,也可认为是一级水平。二级:足够样本单项随机对照试验。三级:非随机有对照的临床观察,即病例对照研究,是应用某种治疗方法观察有效或无效结果之间研究。四级:无对照病例系列观察,主要是指回顾性病例报道或低质量队列研究或病例对照研究。五级:经验性意见,未经专家组讨论核定。显然如果病例数足够,单个结果应该比多个汇总分

8、析要好,因为多个RCT的设计不太可能达到同质性。但单个RCT研究往往病例数达不到足够要求,因此,多中心联合协作进行统一设计RCT研究在国外普遍进行。不能认为只有RCT设计论文才是有价值的,实际上也不允许任何医院都进行RCT设计。因为,