痛风诊治中应该注意的几点问题

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1、痛风诊治中应该注意的几点问题杨惠琴陆洋（武汉市第一医院风湿免疫科430022）【关键词】痛风诊断治疗【中图分类号1R589【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）25-0049-03痛风是人体内嘌呤物质的代谢发生紊乱，尿酸的合成增加或排出减少,造成高尿酸血症，血尿酸浓度过高时，尿酸以钠盐的形式沉积关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中引起的反复发作性炎性疾病。主要临床特征括高尿酸血症、急性痛风关节炎、痛风石、痛风肾病、关节畸形和功能障碍［1］。随着人民生活水平的提高，食物中嘌呤含量增高，痛风患病率逐年增加。调查显示痛风的患病率男性为0.83%〜1.98%,女

2、性为0.07%〜0.72%现［2-4］,5%-12°/。的高尿酸血症者发展为痛风现［5］。而最近的一份对210名医生的现场调查问卷表明［6］:部分医师对痛风诊治中已成共识的知识了解不够全面，有待进一步提高。Becker等［7］也认为“尽管我们己经知道了痛风的病因和病理生理，但目前对痛风的处理和痛风的结局仍存在缺憾。因此对于以下问题有必要进行进一步的学习。一、关于诊断痛风的诊断虽不难，但有时也可能也会出现一些差错，那么欧洲抗风湿联盟（EULAR）关于痛风的诊断10点建议推荐建议［8］对我们来说可能是我们需要掌握的。1.关节炎急性发作时，表现为快速发生的严重疼痛、肿胀和压痛

3、，6-12小时达高峰，尤其是皮肤表面发红，虽对痛风诊断无特异性，但高度提示晶体性炎症。2.有典型的痛风发作（如复发性痛风足），单纯临床诊断应是准确的，但未证实晶体的存在不能确诊痛风。3.滑液或痛风石吸取物中证实奋尿酸盐结晶可确诊痛风。4.对不能确诊的炎性关节炎，均推荐在其滑液中常规找尿酸盐结晶。1.无症状性关节内证实冇尿酸盐结晶可确诊痛风间歇期。2.痛风与败血症可同吋存在，故怀疑化脓性关节炎吋，即使证实奋尿酸盐晶体存在，也应行革兰染色和滑液培养。3.作为痛风最重要的危险因素，血尿酸的高低不能证实或排除痛风，因不少的高尿酸血症者不发展为痛风，而在痛风急性发作期，血尿酸水平

4、可正常。4.某些痛风患者，尤其是有家族史的年轻痛风患者（年龄小于25岁的发作者）或有肾结石者，应行肾脏尿酸分泌测定。5.虽然放射线有助于鉴别诊断，且可显示慢性痛风的典型特征，但对早期或急性痛风的确诊无帮助。6.应评估痛风和相关并发症包括代谢综合症（肥胖、高脂血症、高血糖、高血压）的危险因素。了解了EULAR关于痛风诊断的建议我们还要注意进行鉴别诊断痛风急性期要注意和急性风湿热、假性痛风、化脓性关节炎、外伤性关节炎、淋病性关节炎等疾病相鉴别，慢性期要注意和类风湿关节炎、银屑病性关节炎、结核变态反应性关节炎、骨关节炎等疾病相鉴别，病史、症状、体征、检验结果等有助于提供线索，

5、对于特别难于鉴别的部分患者，滑液中找到冇典型的尿酸盐结晶有助于确诊痛风。二、关于治疗对于痛风的治疗，首先患者应遵循低嘌呤饮食、忌酒，改变不健康生活方式及多饮水，碱化尿液，注意多休息等。药物治疗尽管我们了解了很多，但是仍然有许多需要我们关注的问题，如：如何分期治疗；难治性痛风如何治疗；合并其他代谢性疾病时如何用药等等都是我们需要了解的。1、分期治疗：（1）急性发作期:最新的欧洲抗风湿联盟治疗指南推荐，痛风急性发作应口服非留体类抗炎药、激素或秋水仙碱，II在无禁忌证的情况下，尽量选用非甾体类抗炎药[9-10],研究显示，痛风急性发作的奋效控制取决于非甾体类抗炎药的使用吋机和

6、剂量，使用越早，剂量越足，疗效就越明显。选用秋水仙碱吋，0前多主张不良反应少而疗效不降低的小剂量疗法（每次0.5mg，每日3次），对局限于1〜2个关节的持续痛风发作，为快速有效缓解症状，可关节腔内注射长效甾体类激素。而对难治性痛风发作或以上药物奋禁忌证时，可U服中等剂量的强的松或使用生物制剂，如抗白细胞介素-lβ（如：Canakinumab）或抗肿瘤坏死因子-α制剂治疗。（2）发作间歇期和慢性期的治疗：对于发作间歇期和慢性期的降尿酸治疗，0前认为并非只要血尿酸增高，就需立刻降尿酸。一般认为降尿酸的指征为[11]:痛风每年至少复发两次;有尿酸性结石；

7、有痛风石；奋持续性痛风性关节炎；尿酸生成过高。痛风早中期治疗以促尿酸排泄药为主，而中晚期以抑制尿酸合成药为主。首次开始降尿酸治疗应在痛风发作缓解后1〜6周开始。降尿酸过程中应定期监测血尿酸水平，并根据血尿酸值调整降尿酸药剂量，使血尿酸水平长期持续达标。血尿酸一般以<360mol/L为0标值，而对于奋大量痛风石的慢性痛风关节炎患者，血尿酸<300mol/L也许更合适。另外，为避免降尿酸吋血尿酸波动过大诱发急性发作，降尿酸药的剂量应从小剂量开始，逐步递增，并联合应用。2、难治性痛风的治疗难治性痛风是痛风急性反复发作数年后、出现慢性