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时间:2018-10-28
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1、真武湯之解釋及臨床應用 真武湯之解釋及臨床應用中醫師朱木通一 真武湯證之形成真武湯原典出傷寒論少陰病篇。少陰病相當於今日急性熱性傳染病之末期,據傷寒論記載:其最末期者為厥陰病,然依據各條文所揭示的症狀,則少陰與厥陰兩者並沒有多大出入。所以,一般註家大都主張少陰病與厥陰病同屬急性熱性傳染病的末期。即就日常臨床所見,凡適合真武湯─雜病除外─者,泰半以上非昏睡狀態即是體力沉衰、缺乏生氣。所以,指少陰病─尤其真武湯證為急性熱性傳染病的末期,應該是不爭之論。少陰病真武湯證的形成,依正常病理機轉則如傷寒論所記載:從陽病之太陽─陽明─少陽,以至轉入陰病之太陰─少陰─厥陰。這一按步就
2、班、順次傳遞的自然的病理機轉,中醫學謂之「傳經」。傳經以後的症狀不一定形成真武湯證,因為少陰病雖是急性熱性傳染病的末期,但初期尚屬陰病的「表寒證」,所以有「少陰病,始得之,反發熱」之麻黃附子細辛證。少陰病而形成真武湯─自然的病理機轉─據傷寒論記載:「少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛、小便不利、四肢沉重、自下利者,此為有水氣。其人或咳,或小便利,或下利,或嘔者,真武湯主之」。(少陰病篇)此條記述少陰病所以形成真武湯證的經過頗為簡約明瞭。文中所謂「二三日」、「四五日」,是指經過時日深淺的略數,並非確數。原文所謂「少陰病,二三日不已」,當作「始得之,反發熱」之麻黃附子細辛
3、湯證,或麻黃附子甘草湯證尚存解。「至四五日」云云則指示病邪已由表入裏,而形成「腹痛‥‥」等真武湯的症候群,也就是真武湯證形成原因之一。其次即為「直中」,體質的因素,病者平素體質虛弱、生氣衰微,一罹病氣─尤其是流行感冒等之急性病─即可能直接呈現少陰病徵乃至直接形成真武湯證。前述的傳經,相當於現代之續發性,而此處的「直中」,即為原發性。亦即「疾病素地」具備真武湯證的體質─此種體質一般都於雜病見之。再次則為人為的病理機轉─治療過誤─亦即中醫學的變證。由太陽病的桂枝湯證直接變為少陰病的真武湯證,是臨床醫家所常常遭遇的病例─尤其急性熱性病誤用發汗劑。此種誤汗變證,傷寒論有這樣的
4、明訓:「傷寒、脈浮緩、身不疼,但重,乍有輕時,無少陰證者,大青龍湯主之。」(太陽病中篇)「太陽中風、脈浮緊、發熱惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。若脈微弱、汗惡風者,不可服。服之則厥逆,筋惕肉瞤,此為逆也。」(太陰病中篇)以上,前條是明示用大青龍時應注意其是否有少陰證,以防誤汗。後一條則暗示誤服大青龍湯所能發生的後果。此條雖沒有明示誤汗後所有誘發的是真武湯證,但從原文「服之則厥逆,筋惕肉瞤」等後遺症推究之,更參照上條少陰病篇,則此條末句所指者為真武湯症無疑矣。少陰病真武湯證的形成大概如上述三種,就中以誤汗,雜病除外─者最多。雖然,少陰病真武湯證可能從誤汗而續
5、發。但誤汗不一定皆續發真武湯證,這在傷寒論隨處可以找到,例如:「大汗出後,大煩渴不解,脈洪大」之白虎加人參湯證。「發汗過多,其人叉手自冒心,心下悸欲作奔豚」之苓桂甘棗湯證。「太陽病,發汗,遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微急難以屈伸」之桂枝加附子湯證,等等都是由誤汗變證而來。但此等變證,各證有各證的獨特症候群,與真武湯證有判然不同的特徵,臨床上多加留心自不難鑑別。二、真武湯「證」與其應用範圍少陰病的真武湯雖與太陽病的葛根湯、少陽病的小柴胡湯同屬應用範圍廣泛之劑,但因其所主治的對象少陰病,一般都是氣息奄奄、生命垂危之末期的症狀─雜病除外─在治療使命上,其重要性遠出葛根湯
6、、小柴胡湯之上。蓋陽病者因其罹病時日尚淺,體力猶強,縱使治療有所過誤尚不至於不可收拾。至若陰病者,則因其荏苒時日,體力既衰,一般都呈疲憊脫力,甚至有陷於嗜眠或昏睡狀態者,此時治療如稍有過誤,則很有可能造成死的轉歸。因為真武湯大都用在此種場合,所以特別具有重要性。關於真武湯的解釋,除上文所引述之原典外,歷代名家亦有不少註解的成書,如成無己之「藥方論」、汪昂之「醫方集解」可資研究。但此類成書大多過於古簡,語焉不詳。且因時代思想與現今不同,其表現方式及術語則迥然而異;不適合現今之具體的研究。因此,有將真武湯束之高閣不敢貿然使用者,這對臨床醫家而言,是一項莫大的損失。然而,囫
7、圇圃吞棗式解釋,盲目地用之臨床,也是一種冒險的醫療行為。因此,筆者認為有加以現代的學理解釋之必要。真武湯為少陰病的代表的方劑,其適應症候Syndrom「證」必須以少陰病為依據。但少陰分「表寒」及「裏寒」兩種類型,而真武湯專主「裏寒」,故本文僅將少陰病的「裏寒」證解釋之,俾符合真武湯證之研究。整個真武湯「證」的本質─狀態是在「有水氣」,即張路玉之所謂「少陰水飲內結」。少陰病之水氣雖與小青龍湯之「心下有水氣」有陰陽之別,然皆相當於現今之水分代謝失常。由於水分代謝失常,則非生理的水分發生不正常之偏在,因而誘發浮腫,「腹痛」、「小便自利」、「或不利」、「四肢
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