广西壮族自治区失业人员失业保险金申领表样表

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1、广西壮族自治区失业人员失业保险金申领表（样表）日期：年月日个人填写姓名　家庭住址　　　　照片是否已到就业服务机构办理失业登记和求职登记是□失业前是否在区社保局参加过医保并已办有医保卡是□联系电话联系电话1　选择职业培训项目　联系电话2　　　（上表格为失业人员填写，下部分表格为业务系统打印输出）　　　　　失业证编号：　　　　　个人基本情况个人编号　姓名　性别　民族　文化程度　出生年月　身份证号　政治面貌　工作单位　失业待遇审核情况失业时间　失业原因　项目名称按城镇职工缴费按农民合同工缴费本级缴费月数　　异地转入缴费月数　　视同缴费月数　　本次合计缴费月数　　前次保留可享受月数　应享受失业保险

2、待遇月数　本次应享受农合工待遇月数　本次失业保险金月领金额　本次农合工一次性待遇金额　以上个人基本情况经本人核对无误，并且对失业待遇审核情况无异议。申请人（本人签名）：确认日期：年月日失业保险待遇管理部门初核人签名：　失业保险待遇管理部门复核人签名：附件3失业人员死亡丧葬补助、一次性抚恤金申领表（样本）填报日期：年月日基本情况姓名性别婚否年龄死亡时间死亡原因身份证号码个人社保编号家庭住址　　　　　　　　　失业证号　办证时间　享受失业保险金月数　失业金　失业金　月领额应领总额　申领人　申领人与本人关系　申领人身份证号　联系　　签字电话　　供养直系亲属姓名与本人关系年龄工作单位生活来源　　　　

3、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　核发待遇丧葬补助金一次抚恤金合计（小写）　合计（大写）供养人数抚恤金标准金额　　　　　　　　审批意见经办人审核意见　签名：年月日复核人审核意见　　签名：年月日失业保险待遇管理部领导审批意见　注：1、丧葬补助金参照我区在职职工有关规定一次性发给。计算办法；全区上年度月平均工资×4个月。2、抚恤金标准按失业人员应领取失业保险金的数额和供养人数确定。供养1人的给付应领取失业保险金数额的40%；供养2人的给付应领取失业保险金数额的50%；供养3人的给付应领取失业保险金数额的60%。按前款一次性抚恤金标准供养每1人达不到400元的，按供养每1人400元的标

4、准发给。