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1、阐述根本技艺归队临床-->科学技术的发展推动医学诊治水平的提高,现代检查手段因相对安全、快捷、方便和无痛苦,被广泛应用于临床。但如果过分依赖仪器检查,忽视临床基本的物理查体,可能会陷入误区,延误诊断。本研究以临床工作中发现的问题为实例,分析基本技能回归临床的重要性。1 问诊问诊是临床诊断的第一步[1],临床医生将问诊采集到的临床资料进行综合、分析和归纳,得出初步诊断,可用相关的实验室检查结果来验证诊断。1•1 患者,男,47岁,肥胖体型,患高血压18年,糖尿病5年,服药依从性差,有高血压家族史。吸烟32年。晚餐后散步途中突然胸部剧痛、气
2、促,20min后乘出租车到达医院。经体格检查考虑为急性冠脉综合征,静脉滴注硝酸甘油。胸痛持续30min后仍不缓解,复查心电图Tv3-v6倒置,ST段无移位。经心内科会诊,不排除夹层动脉瘤,建议行胸部螺旋CT增强扫描(因夜间未能实施)。2h后患者仍持续性胸痛,焦虑不安,胸闷,气促,呼吸困难,不能平卧,血压240/130mmHg(1mmHg=0•133kPa),心率180次/min;心电图:室上性心动过速,Tv3-v6倒置加深,静脉滴注乌拉地尔控制血压。请上级医生查看患者,经仔细问诊:患者诉右侧下胸部疼痛,深吸气或咳嗽时疼痛加剧,憋气后疼痛
3、减轻,不向肩部放射。听诊双肺下1/3肺野出现湿啰音,未闻及胸膜摩擦音。考虑:(1)急性胸膜炎;(2)急性心肌缺血合并急性左心衰竭。由于疼痛的刺激,加上患者的恐惧心理,使疼痛症状放大,导致交感神经兴奋性增强,血压上升,心率加快,心肌耗氧量增加,心肌缺血,诱发急性左心衰竭。经调整治疗方案,给予静脉注射吗啡5mg,上调乌拉地尔剂量,静脉注射呋塞米20mg,口服美托洛尔50mg,选用抗生素治疗,胸痛减轻,患者安静。次日螺旋CT增强扫描排除夹层动脉瘤,确诊为右肺肺炎,右侧胸腔积液,收住呼吸科治疗。从病史资料分析,患者属于心血管疾病的高危人群,活动中突然起病,
4、胸痛剧烈,情绪紧张。医生把注意力过度集中于危及生命的急性冠脉综合征、夹层动脉瘤方面,忽视了鉴别诊断方面的问诊。分析该病例,临床医生如果按照诊断学的要求,仔细询问主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度,缓解或加剧的因素,了解这些特点对探索疾病所在的系统或器官以及病变的部位、范围和性质很有帮助[2],可及早诊断出急性胸膜炎。1•2 患者,男,72岁,患陈旧性脑梗死,卧床5年,因反复肺部感染住院治疗,再次以肺炎入院。患者病情较重,但病历中却反映不出病情的真实情况。以主诉“咳嗽,咳痰3d,伴发热1d”为主线,平铺直叙,现病史开始处写到:“患者
5、无明显诱因出现咳嗽,咳痰……”当看到第一句话时,就知道病史采集不够完整。问诊是采集病史的重要手段,病史的完整性和准确性对疾病的诊断、危险因素评估和处理有很大影响。针对该患者,临床医生应详细询问卧床、呛咳和上次住院的情况。因为:(1)卧床本身就是许多疾病的一个明显诱因,卧床可以引起一系列并发症,肺部、泌尿系感染,褥疮,便秘,深静脉血栓形成,肌肉萎缩,骨质疏松,营养不良等,了解这些情况可为综合性治疗和预后提供重要资料。(2)对脑梗死导致的卧床患者要询问进食时是否有呛咳。呛咳是引起肺部感染的主要诱因,多次住院的患者院内菌群易在咽部定植,呛咳可使定植菌进入
6、呼吸道,易导致多重耐药菌感染。了解这些情况可为抗生素的选择和肠内营养提供资料。(3)对以肺部感染反复住院的患者,必须询问本次入院距上次出院的时间,如果在3个月之内再次住院,就要考虑院内菌群感染。了解上次住院时微生物学的检查、痰培养和药敏的结果,对第一时刻选择有效抗生素十分重要。以上三点对疾病的危险性、治疗和预后的评估十分重要,应在采集病史时详细问诊,保证病历的完整性和可靠性。2 体格检查2•1 视诊 患者,男,78岁,以“双肺肺炎”入院,患有糖尿病,经抗感染治疗体温不退。上级医生第3天查房时发现患者右侧阴囊、会阴部肿胀,皮肤坏疽,有少量
7、渗出液,有恶臭味,肛周无红肿。请外科会诊,指诊肛门直肠周围无肿胀,转泌尿外科行会阴脓肿切开引流术,右侧睾丸切除术。患者家属以延误治疗为由住院长达4个月拒绝出院。该患者虽然以肺炎入院,但患者2周前就在院外敷用药物治疗阴囊脓肿,临床医生只要耐心询问病史,全面、仔细的查体就不会漏诊。视诊适用范围很广,是物理查体中最简单?最直观的检查方法,有时仅用视诊就可明确一些疾病的诊断。但是视诊也是最容易忽视的检查方法,视诊必须要有丰富的医学知识和临床经验作基础,否则必会出现视而不见,导致漏诊延误治疗。2•2 触诊 患者,男,76岁,患有脑梗死、老年痴呆,
8、因肺炎入院。入院的第3天下午患者烦躁不安,主管医生考虑患者有精神症状,欲行颅脑CT检查。上级医生查看患者后发现:患者膀胱充
