上海九院匡延平关于黄体期促排

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1、1月经周期    妇女的月经周期分为卵泡期和黄体期。月经的第一天是一个月经周期的开始，下次月经来潮是一个月经周期的终止，两次月经第一天的间隔时间就是月经周期的天数，一般是23-35天，平均28天。月经来潮到排卵是卵泡期，卵泡破裂排除卵子后形成黄体，所以排卵到下次月经来潮的一段时间称为黄体期。月经早期雌激素水平低，下丘脑和垂体由于没有雌激素的抑制，垂体释放大量的促卵泡生成素(FSH)，卵巢中的窦卵泡（一般2-8mm）在促卵泡生成素的刺激下生长，卵泡逐渐长大。随着卵泡的长大，卵泡分泌的雌激素增加，至排卵前卵泡直径达到15-20mm，雌激素水

2、平达到200-400pg/ml，在晚卵泡期卵泡增长迅速，直径14mm以后的卵泡平均每天增长2mm。随着卵泡的快速增长，卵泡分泌的雌激素也快速增加，血雌二醇的水平在卵泡后期快速升高。雌二醇水平的快速上升、高水平的雌二醇，刺激下丘脑和垂体，垂体在短时间内释放大量的促黄体生成素（LH）和促卵泡生成激素（FSH），形成排卵前的促性腺激素峰，一般促性腺激素峰从开始到结束的时间是24-36小时，但每个妇女的LH峰的模式，即持续时间、上升速度、峰值高度、下降速度均不相同，差异很大，因此很难根据LH的模式预测排卵时间。卵泡在大量LH的刺激下启动排卵机制

3、，卵泡中的颗粒细胞合成和分泌性激素的模式迅速发生转变，即由分泌雌二醇为主转化成分泌孕酮为主，血中雌二醇水平快速下降，孕酮缓慢上升。卵泡细胞受LH刺激发生的这种变化称为黄素化。一般排卵后第一天雌激素水平在40-100pg/ml，孕酮1.0ng/ml左右，随后孕酮快速上升，雌二醇也开始升高，但黄体以分泌孕酮为主。临床上可以通过注射促性腺激素释放激素类似物（如曲普瑞林）刺激垂体释放促性腺激素，诱发LH的形成，启动排卵过程和卵泡黄素化。也可以注射绒毛膜促性腺激素（HCG）诱发卵泡黄素化和排卵。虽然每个月只有一个窦卵泡长大并排卵，但卵巢中有多个窦

4、卵泡存在，无论是卵泡期还是黄体期都有多个窦卵泡，2mm以上的窦卵泡可以通过阴道超声看见。 2卵泡期超排卵的弊端 由于生理的卵泡生长时间是在卵泡期，所以历史上一直是从卵泡早期开始促排卵，即从月经的第2-3天开始用促排卵药物，外源性的促排卵药物使得血液FSH水平升高，诱发多个卵泡发育。卵泡期多卵泡发育使得雌二醇水平快速升高，刺激下丘脑和垂体，诱发LH峰的形成。如果卵泡未充分发育前出现LH峰，会导致卵子受损，卵泡发育成熟后LH峰会导致排卵。为了提高体外受精-胚胎移植的效率，往往使用促排卵药物刺激多个卵泡生长，由于多卵泡生长会诱发过早LH峰的形

5、成和提早排卵，导致卵子受损和取卵失败，因此如何有效地抑制过早LH峰的出现一直卵泡期促排卵的头等大事。从80年代垂体降调节技术出现，到90年代GnRH拮抗剂（如思则凯）的问世，都是为了抑制过早LH峰的出现。为了防止LH峰，试管婴儿的超排卵技术变得复杂而昂贵，要注射大量药物。卵泡期超排卵另外一个难以避免的风险是发生卵巢过度刺激（OHSS）。自80年代中期至今，国内外广泛采用降调节超排卵技术，重度OHSS的发生率达到1-4%，严重者胸水、腹水、低蛋白血症、少尿、肾功能衰竭，甚至发生脑栓塞、外周血管栓塞、急性肾皮质坏死等，国内外均有因OHSS导

6、致死亡的案列。卵巢储备功能好的妇女以及多囊卵巢综合症的妇女，由于卵巢中窦卵泡数量多，采用降调节超排卵后可以有20个以上的卵泡生长，是发生OHSS的高危人群。即使是不采用用降调节，如使用思则凯抑制LH峰，卵泡期超排卵也同样会发生OHSS，但发生率比降调节超排卵低。 3黄体期超排卵的发展历史 窦卵泡始终存在于生育年龄妇女的卵巢中，在排卵后的黄体期可以在超声下看到2-8mm的小卵泡，这是黄体期超排卵的基础。我们在2009年对一名41岁、卵巢隐性衰竭的妇女做卵泡期促排卵，在促排过程中发现孕酮达到19ng/ml，即相当于黄体中期的孕酮水平，由于看

7、到卵巢中有卵泡生长，我们继续使用促排卵药物，卵泡顺利长大，奇迹般的得到7个珍贵的卵子，经体外受精得到2枚优质胚胎，冷冻保存。两个月后在自然周期解冻这2枚胚胎，移植后双胎怀孕，足月分娩2个健康婴儿。这个案例让我们深受启发：在高孕酮状态下得到的胚胎是有发有潜能的。由此推测黄体期促排卵得到的胚胎也是有发育潜能的，激发了我们对黄体期促排卵的兴趣。最初的想法是把黄体期促排卵用于卵巢储备低下的妇女，因为一些高龄或卵巢储备低下的妇女往往小卵泡排卵，卵泡期促排卵多是单卵泡发育，抑制LH峰非常困难，但我们观察到有些病人排卵后可以看到几个2-8mm的窦状卵

8、泡出现，如果能够通过促排卵的方法让这几个种子长大成熟，对这些困难的病人来讲多了一份成功的希望。但随后的临床研究发现，在黄体期单纯使用外源性促性腺激素（如HMG）促排卵是很困难的，黄体期卵泡对促性腺激素的刺激