变应性支气管肺曲霉菌病(abpa)

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1、1变应性支气管肺曲霉菌病（allergiebronchpulmonaryaspergillosis,ABPA）曲霉菌菌丝细而规则，中间有隔，45o角的Y型分支，不易弯曲孢子：圆形，卵圆形，直径约5～10μm定义ABPA变应性支气管肺曲霉病是人体对寄生于支气管内的曲霉抗原发生变态反应所引起的一种肺部疾病。其特征为对存在于支气管分支的烟曲霉抗原呈现免疫应答，并引起肺浸润和近端支气管扩张。流行病学最常见于哮喘和囊性纤维化的患者中，在支气管哮喘病人中约占1~20%，在难治性哮喘病人占的构成比可达7-14%，而入住ICU的重症支气管哮喘患者中ABPA的患病率为38.

2、6%。在肺囊性纤维化(CF)病人中约占2~15%。发病年龄：临床上以20-40岁多见，性别无明显差异。发病季节：湿润、温暖气候或冬季室内条件下高发。多数患者有特异性体质，对多种食物及药物过敏。发病机制1曲霉直接损害：曲霉的分生孢子进入气道后发育长出菌丝，菌体释放出变应原和蛋白酶，损害黏液纤毛的清除功能，破坏气道上皮细胞，降解细胞外基质中的蛋白质，使抗原能够通过上皮细胞层；曲霉菌素还可抑制吞噬细胞的活性，阻碍其对曲霉的吞噬，使曲霉得以在气道中长期定植。曲霉是导致哮喘发作的重要因素，曲霉菌为条件致病菌，引起人类感染的曲霉菌中以烟曲霉为最常见，约占80%~90%

3、。、烟曲霉菌孢子在环境中广泛分布并能导致人类各种疾病，可表现为侵袭性支气管肺曲菌病、过敏性支气管肺曲霉病，肺曲霉菌球等，以及各种形式的过敏性疾病如哮喘样反应和曲霉菌性哮喘。发病机制2宿主免疫反应及气道炎症：当曲霉被遗传易感个体吸入后，产生芽孢和菌丝，激活T淋巴细胞，释放IL－4、IL-5及IL-13，并分泌IgE和IgG抗体，作用于肥大细胞、嗜酸粒细胞及肺泡巨噬细胞等，导致血清总IgE和曲霉特异性抗体升高以及局部嗜酸粒细胞浸润，引起气道壁及周围肺组织炎症反应。因此，ABPA是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与的免疫反应，主要包括速发型和迟发型变态反应。

4、遗传因素：人类白细胞抗原(HLA)DR-2的存在及HLA-DQ2序列的缺失与ABPA的发病有相关性。IL-10启动子多态性、表面蛋白A基因多态性、IL-4ɑ链受体多态性等也与ABPA的易感性及发病有关。发病机制3临床多表现为喘息、胸闷、低热、咯血、咳嗽及咳痰。约有31%～69%的患者可咳出黑褐色黏液痰约90%的患者哮喘发作。肺部听诊正常或可闻及哮鸣音，15％的患者可闻及湿性罗音，约16%的患者可见杵状指。随着病程的延长，可出现肺纤维化、肺动脉高压和呼吸衰竭。临床表现外周血嗜酸粒细胞计数升高痰涂片和痰培养可见菌丝或痰培养烟曲霉阳性血清总IgE抗体明显升高，＞

5、1000IU/ml可诊断ABPA血清特异性烟曲霉IgE抗体和IgG抗体升高血清烟曲霉沉淀试验阳性辅助检查曲霉皮肤试验：皮试包括皮肤点刺试验和皮内试验，以组胺作为阳性对照，生理盐水为阴性对照。烟曲霉皮试阳性是诊断ABPA的必要条件。先进行皮肤点刺试验，若阴性再进行皮内试验，仍然阴性者则可排除ABPA。皮试阳性的患者则应进一步做血清学检查。皮肤点刺试验敏感性稍差但安全性好。辅助检查胸部X线或CT：胸部影像学特异性表现为中心性支气管扩张，约占69%～76%。可见黏液栓形成。游走性和反复性肺部浸润影。部分患者肺不张。树芽征及马赛克征等。辅助检查12支气管扩张以囊状

6、扩张为主,管径增宽明显,扩张的支气管轮廓较普通支扩及继发牵拉性支扩更为柔和纡曲,受累范围较长时类似静脉曲张样改变。原因可能与ABPA的支扩主要由于支气管腔内黏液栓充填、阻塞引起,且病程反复、漫长,除非到晚期一般无管壁破坏、纤维组织增生；而普通支扩及继发牵拉性支扩的发病过程中支气管壁平滑肌、弹性纤维破坏,周围组织牵拉等因素明显不同。辅助检查黏液栓：支气管黏液栓有呈棒状、V字形、Y字形等,由于常与扫描平面垂直,圆形、蝌蚪状者或葡萄串状更为常见。黏液栓咳出后，呈支气管扩张表现，主要以段或亚段等较大支气管扩张为主，远端支气管显示正常。这与普通支扩病变长期存在明显不

7、同，证实ABPA的中心性支扩主要由于黏液栓塞引起。ABPA的变异型放射学表现也可以是仅见孤立存在的黏液栓,肺内基本无实质改变。13辅助检查树芽征是小叶中心分布结节的一种特殊形式。树芽征反映扩张的小叶中心性细支气管管腔被黏液、脓液或其他炎性物质等填塞且常伴有细支气管周围炎的一种病理状态。可见于结核的支气管内播散、感染性细支气管炎、囊性纤维化、泛细支气管炎等。由于ABPA存在细小支气管小叶中心性的非干酪性肉芽肿性炎的病理过程,所以在HRCT上也常出现树芽征样表现。14辅助检查15161718肺功能：急性发作期部分患者表现为可逆性阻塞性通气功能障碍。气道可逆性试

8、验的阳性率为31%～56%。慢性ABPA患者晚期出现肺纤维化时可表