容量反应性评估的进展

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1、容量反应性评估方法的新进展(综述)淮北矿工总医院重症医学科聂保忠2012年9月在ICU危重病人的治疗中，液体治疗是整个治疗屮的基石［U。所谓容量反应性(Volumeresponsiveness)［或称液体反应性(Fluidresponsiveness)］是指快速输液后每搏输出量(SV)或心输出暈(CO)随之明显增加的现象，佴在入住1CU的危重病人屮，只奋约50%对界量治疗奋良好的反应，即只有一半的秉症病人需要补液治疗，而另-•半则对液体治疗无反应并可能会造成冇害结果［2］。所以1CU医生在着手对危重患者进行抢救治

2、疗时，往往首先要考虑并常常使K困惑的就是病人的界量状态，正确地判断患者的界景状态丼给予及时的处理对病人的治疗效果和预P至关重要。本文就容量反应性评估方法的进展作一综述。1.危重病人的容量状态临床中有三种情况需要区别［21。第一种是因明显急性体液丢失而入急诊室的病人，由于存在血流动力学不稳定体征如低血压、心动过速、少从、皮肤花斑、祌志改变等强烈提示对液体复苏有g好血流动力学反应，里然这些体征缺少特异性，但低血容量的诊断几无悬念；第二种是高度怀疑严重脓毒症或脓毒性休兑而入急诊室的病人。levers13#强调了对这类病

3、人最初儿小时液体S苏的重耍性，由于此时液体S苏常有好反应，故不需用S杂的检查来预测容量反应性；笫三种是住入ICU几小时或几天外且血流动力学不稳定需立即处理的病人。这时输入液体可能是进退两难的选择，一方面我们期望心脏仍侖-•定的前负份储备，输液可对病人有益；另一方面，因为病人已被液体复苏过，不能确定是否还有前负荷储备，再输入液体有可能造成肺水肿，尤其在肺毛细血管通透性増加的情况下是如此。已冇报道，累加的j

4、•:液体平衡会增加脓毒症病人的死亡率r41,而限制性输液4缩短使川呼吸机和在1CU的吋间「51。我们所说的界景

5、反应性的评价，即足针对这类病人而进行。目的足合理应用液体治疗，优化血流动力学参数，改善病人预后。随着对容S反应性研究的深入和汄识的提高，过去一些静态的压力指标如CVP、PCWP已被大部分学者认为是不可靠的因为这些指标除受到血容跫的影响外，还受到心室顺应性、血管张力、肺动脉压力、胸腔内压力、机械通气等诸多因素的影响使得其不能如实地反映体内的容S状态。巾此而转14川动态的或功能性的压力指标或界景指鉍來判断痫人的界景反应性较为可靠［21。稃景反应性的原理可用Erank-Starling心功能曲线來解释和理解，患者对容M

6、•有反应说明其心脏处于心功能曲线的上升支，此时SV较强地依赖于前负荷，心脏尚冇前负荷储备，容S负荷增加时，SV和CO会明显增加，我们称之为界景反应性好或界景反极性阳性；而如果随后心脏处于心功能曲线的平台支，心脏已无明显的前负荷储备，这吋再增加容量负荷也不会使SV和CO较明从地增加，只会增加左心室的舒张压，町导致冠脉血流受阻、继发左心功能改变、外周水肿等不以后果。因此，用何种方法来判断病人的祚麗反应性已成为近几年的研究热点。2.容量反应性评估方法2.1.RFLRapidFluidLoading,即容量负荷试验。为一

7、•较古老的方法，是近年讨论最多的容量判断方法之一，也是临床最常用的评价容量反应性方法［7］。SSC指南认为:8］，只要临床怀疑有低血容量，即可使用容量负荷试验，方法为30分钟内静脉输入品体液500-1000ml或胶体液300-500ml,并认为晶体液和胶体液无明显差别，只是晶体液的飛要人一些。负荷试验时，如果能得到CO、心脏指数(Cl)、SV等指标，如川肺动脉导管(PAC)、脉拇指示连续心排景监测(PiCCO)或经外周动脉连续心排量监测(HoTmc/Vigileo)等方法，则负荷试验时观察这些桁标的变化，虽然对判

8、定标准各家不一，但考虑到热稀释法木身的误差在10%左右，故容虽负荷试验阳性的标准应以增加〉10%为宜；如果不能获得上述指标，而有CVP，可动态观察CVT的变化(ACVP),现一般遵从2-5原则［7］，即容量负荷后△CVPS2mmHg,说明容量反应性良好，可继续补液;如果△CVP>5mmHg，则示液体反应性差，说明界景已足够，需要停止快速补液；如ACVP2-5mmHg，要暂停快速补液，10分钟后再做评估，且至ACVP彡5mniHg;如果上血的指标都将不到，可以观察补液过程中收缩压、脉压差、心率等的变化，如果收缩压、

9、脉压差增加，心率下降，则补液有效，但是可靠性差。该方法的优点为：1.定:的客观指标代替了主观臆断；2.界量缺乏能得到更快纠正；3.减少了稃量负荷过多的危险。需要注意点为：1.负份的液体输入越快，所需液体的总量就越小，所得到的结果就越明确；2.在短吋间快速输入的前提下，晶体和胶体的差別己不大；3.忠者对容量负荷有反应并不一定代表就一定要进行容量复苏，因为健康正常人在接受-•