杭州市萧山区

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1、杭州市萧山区企业和谐劳动关系认证申请表企业名称：________________________________年月15萧山区创建劳动关系和谐企业领导小组:企业郑重承诺，在本申请表中填写的所有情况、信息以及统计数据和财务数据都是真实的、可靠的。若有虚假，企业愿承担相关责任。企业盖章：企业法人代表签章：日期：15表1.企业认证申请表企业名称法人代表姓名董事长姓名总经理姓名工会主席姓名党组织负责人姓名企业职工数联系电话传真企业董事会或经营班子是否专门召开会议讨论并同意企业申请和谐劳动关系认证：企业盖章：企业法人代表签章：日期：企

2、业职工代表大会或企业职工大会是否专门召开会议讨论并同意企业申请和谐劳动关系认证：企业工会盖章：企业工会主席签章：日期：15表2.企业经营情况企业名称企业注册时间企业所有制性质企业所属行业企业主要产品或服务2017年企业销售收入或营业收入(万元)2017年企业自营出口总额（万美元）2017年企业实缴税收总额（万元）2017年企业净利润（万元）2017年企业总资产（万元）2017年企业负债总额（万元）2017年企业工资福利支出总额（万元）2017年企业缴纳的社保费总额(万元)2017年企业向工会拨缴经费总额（万元）2017年企业

3、向企业党组织提供的经费（万元）15表3.企业劳动合同情况企业名称企业总职工人数企业是否与工会（职工代表一方）签订了集体合同1.是；2.没有。与企业签订劳动合同的职工总数上年度企业发生的劳动合同纠纷数对企业贯彻落实《劳动合同法》的总体评价：企业工会主席签章：日期：企业贯彻落实《劳动合同法》的下一步打算：企业法人代表签章：日期：15表4.企业工资情况企业名称企业是否建立了工资集体协商制度1.是；2.没有。企业是否遵守当地最低工资标准1.是；2.有距离。上年度企业是否有拖欠职工工资情况1.有；2.没有。企业是否按劳动法规定支付加班

4、工资1.是；2.有距离。上年度企业职工平均年收入（元）上年度企业职工中实际最低年收入（元）上年度企业职工平均年收入实际增长（%）今年企业职工年平均收入预计比上年度增长（%）对企业职工工资收入情况的总体评价：企业工会主席签章：日期：增加企业职工工资收入的下一步打算：企业法人代表签章：日期：15表5.企业及其职工参加社会保险情况企业名称企业职工中参加企业职工基本养老保险人数参加企业职工基本医疗保险人数参加企业职工失业保险人数参加企业职工工伤保险人数参加商业单独险种的职工人数（险种名称）企业是否建立困难职工救助机制1.有；2.没有

5、。上年度缴纳的社会保险费总额(万元)对企业及职工参加社会保险情况的总体评价：企业工会主席签章：日期：对企业及职工参加社会保险的下一步打算：企业法人代表签章：日期：15表6.企业劳动保护情况企业名称企业劳动安全卫生设施是否符合国家规定的标准1.是；2.有差距。企业有无安全生产监督检查人员1.有；2.无。企业有无开展安全生产教育1.有；2.无。企业是否为职工提供符合国家规定的劳动防护用品1.是；2.有差距。企业是否对从事有职业危害作业的职工定期进行健康检查1.是；2.有差距；3.没有类似作业。企业是否对女职工和未成年工实行了特殊

6、劳动保护1.是；2.有差距。企业延长职工工作时间是否严格遵守劳动合同法的有关规定1.是；2.有差距。企业上年度因工受伤人次女职工人数未成年工人数对企业劳动保护情况的总体评价：企业工会主席签章：日期：对企业加强劳动保护的下一步打算：企业法人代表签章：日期：15表7.企业文化建设企业名称企业是否制定了推进企业文化建设规划或具体办法1.是；2.没有。企业是否是“守合同重信用”企业1.是（省级，市级，县级）；2.不是。企业信用等级1.AAA；2.AA；3.A。企业组织文体活动情况1.经常；2.有；3.无。企业参与社会公益事业和慈善事

7、业情况1.有；2.无。企业上年度培训职工人数企业推进企业文化建设的思路与打算：企业法人代表签章：日期：15表8.企业民主管理企业名称对企业实行民主管理的总体评价（职工代表大会建立和实施情况，厂务公开、职工董事及监事、民主恳谈会、劳资协商会等）：企业工会主席签章：日期：企业加强民主管理的下一步打算：企业法人代表签章：日期：15表9.企业工会工作企业名称会员人数企业工会组建日期主席姓名企业工会上年度经费支出企业工会工作情况（对劳动纠纷的调解、对困难职工的救助、发展会员、组织会员设立各种救助基金、对职工维权的帮助和支持、拨缴工会经

8、费、提供工会办公场所等情况）：企业工会主席签章：日期：上级工会对企业工会工作的评价：上级工会盖章：上级工会负责人签章：日期：15表10.企业党建工作企业名称党员人数企业党组织名称书记姓名企业党组织组建日期提供党建工作经费情况党组织负责人是否进入企业管理班子企业党建工作情况：企业党组织负责人