重性精神疾病应急处置记录

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1、重性精神疾病患者应急处置记录目录1、重性精神疾病患者应急处置记录表2、重性精神疾病应急医疗处置知情同意书3、重性精神疾病应急医疗处置记录单重性精神疾病患者应急处置记录表序号姓名性别处置日期处置情况同意书编号记录单编号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　重性精神疾病应急医疗处置知情同意书编号（年份）-（农场编号）-（序号）接受应急医疗处置人员姓名：　　　　　　　　　　　　性别：　　　　年龄：　　　　现住址：　省(自治区、直辖市)　　市(地、州、盟)　　县(市、区)　　　街道(乡、镇)　　社区（村）　　　号应急医疗处置单位（全称）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“√”）：①该人员为（疾病名称）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　疾病的（患者　疑似患者）。由于（

3、已经　可能）出现（危险行为　自伤自杀行为严重或急性药物不良反应药物过量），（已经　将给）本人或他人的身体、财物造成损失，需要通过医疗措施予以制止或避免。②根据现场情况判断，必须立即对该人员采取（现场临时性应急医疗处置精神科门诊留观精神科紧急住院治疗）措施。一旦病情得到控制，对本人或他人的危险基本消除，这种措施将予以解除。③以上医学意见已送达该人员的（监护人家属）；因客观原因（注明原因：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　），本医学意见不能立即送达该人员监护人（家属），则由公安机关现场执行公务的人员签字证实。精神科执业医师（1）：　　　　　　　　　　　　　

4、时间：　　　年　　月　　日　　时精神科执业医师（2）：　　　　　　　　　　　　　时间：　　　年　　月　　日　　时监护人（家属）意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　监护人（家属）签名：　　　　　　　　　　　　　　联系电话：时间：　　　年　　月　　日　　时参与现场处理的公安机关名称（全称）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　公安机关公务人员：　　　　　　　警号：　　　联系电话：时间：　　　年　　月　　日　　时重性精神疾病应急医疗处置记录单编号（年份）-（农场编号）-（序号）应急医疗处置单位：　　　　　　　　　　　　　　　　患者姓名

5、性别年龄患者编号（非本地患者填身份证号）第一处置地点报告人报告时间报告途径报告人身份（划√）监护人亲属目击者警察社区管理者其他处置开始时间处置结束时间现场情况简要描述（包括患者当时的表现、人员财产损失、大致处置过程等情况）执行人员精神科医师1：　　　　　　　　　精神科护士1：　　　　　　　精神科医师2：　　　　　　　　　精神科护士2：　　　　　　　公安机关名称：签字人：处置缘由（划“√”）①轻度滋事②肇事肇祸③其他危险行为④自伤自杀行为⑤急性或严重药物不良反应⑥其他情况：　　　主要处置措施（划“√”）①现场临时性处置②精神科门诊/急诊留观③精神科紧急住院④会诊⑤其他：

6、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　诊断①确定诊断：　　　　　　　　　　　　　②疑似诊断：　　　　　　　　　　　　　处置性质①自愿治疗②保护性治疗③强制性治疗资料移交①精神科门诊②精神科住院部③基层医疗卫生机构④基层医疗卫生机构处置效果①有效②部分有效③无效处置对象来源①当地常住，已经纳入重性精神疾病管理治疗②当地常住，没有纳入重性精神疾病管理治疗③非本地常住居民费用支付方式①自费②免费填报人：填报时间：　年　月　日