执行双人摆药及双人查对制度严防输液差错事故发生

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1、执行双人摆药及双人查对制度严防输液差错事故发生青岛海慈医疗集团泌尿外科266000摘要：目的：探讨双人摆药及双人唱对制度的执行对于监督医院核心制度的有效落实和杜绝由用药治疗引起的差错事故的作用。方法：对某医院实行双人摆药及双人查对制度前后因查对制度落实不到位而导致的差错事故进行比较。结果：双人摆药及双人查对制度实行后因查对制度落实不到位所致的护理差错发牛.率为0.0000%,执行唱对制度前是0.0027%(p<0.01)。结论：双人摆药及双人查对唱对制度的实行有效地监督和保障查对制度的落实，预防了差错事故的发生，保证了病人的安全，提高了病人满意度。关键词：双人；

2、摆药；查对制度；严防；差错事故药物治疗是护理工作的一个最基木的操作，安全准确是患者的基木需要，查对制度是保障病人安全、预防差错事故的护理核心工作制度，以保证治疗护理措施准确运用于病人。然而在实际临床护理工作中采用的一人班班查对缺少有效的监督执行机制和人为因素，因查对制度落实不到位，在某些护理工作细节方面所导致的例如写错床号、姓名，摆错药品剂量、名称的现象屡次发生。吴芳兰[1]等统计得山护理差错多发牛.在病人用药方面，输液类差错占首位。如何监督查对制度的真正落实到位，严防差错事故，保证病人用药安全是护理管理者急需面对和思考的问题。我院实行的双人摆药及双人查对制度在

3、规定的时间由两名护理人员专注于摆药和药物查对这一环节，从而避免了以往护士需要自己得到空余进行核对的不稳定性和不连续性，是监督核心制度有效执行的和保证病人安全的有效措施。1资料与方法1.1一般资料我院为三级甲等中丙医结合医院，开放床位数：1330张，年收治住院病人数约5万，年门诊量约80万。年输液执行179万瓶次。护士总人956人，男性护士13人，大专以上学历占90%。输液医嘱到执行医嘱的程序为医生输入电子版医嘱，微机护士审核打印瓶签和输液核对卡，摆药护士双人核对并摆药，护士班次为：白班、早班、小夜班、大夜班，班班交接核对。1.2方法1.2.1双人摆药及双人查对制

4、度2011年4月集闭护理部制定双人摆药及双人查对制度并下发科室，组织全院护士学习执行。表格分为两份，一份（表1）为唱对签名，有摆药者、唱对者签名，每天由两名护士查对摆药，每交接班时首先进行双人唱对液体并签名；另一份（表2）为纠错记录，冇发生错误者的人名、错误内容、纠错人签名。规定由交班者唱，接班者三查八对，每次唱对完毕，认真填写纠错记录。护士长每日查看纠错记录，及时发现问题，及吋处理警示，避免错误再次发生。1.2.1.1组织护士学习护士长组织护士学习双人液体唱对制度的内容及表格的填写与纠错记录的填写。将双人液体唱对制度实施这一内容纳入本月工作重点，利用晨会提问形

5、式加大人人知晓率。1.2.1.2层层监督，保证双人液体唱对制度的落实采用护士长自查和护理部督察相结合，实地查看，提问等方法收集临床信息，首先将两人唱对和一人査对在时间上作比较，前者明显节省吋间，其次监控唱对过程，评价双人液体唱对制度的具体落实进展，分析发生错误的原因，及吋整改。1.2.2资料收集方法①鼓励各病区每月上报双人液体唱对过程中杜绝的差错，进行基本情况汇总和存在问题分析。②查阅统计相同吋间段内科室所采取的一人查对吋所出现的护理差错上报情况，进行统计。我院自2011年4月开始实行双人液体唱对制度，收集2011年4-6实行新唱对制度后因查对制度落实不到位导致

6、的差错事故数据，与2011年1-3月份执行一人班班查对制度过程中因查对制度落实不到位导致的差错事故数据进行比较，具奋可比性。护理差错的纳入依据护理差错的分类及评定标准，即对病人产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果的过失行为［2】。1.2.3统计学方法实验结果采用SPSS13.0统计软件进行X2检验。2结果2.1实行双人输液唱对制度前后护理差错发生率比较实行双人输液唱对制度前后发生因查对制度落实不到位而导致的差错发生的数据如下表所示，可以看到实行双人输液唱对制度前后发生差错差异具冇统计学意义。3讨论护理査对是护理工作的重要组成部分，也是保障病人安全的关键环节，

7、临床工作中一直延用的三查八对，强调的是查对的内容，而忽视了查对的形式和条件要求。繁忙的护理工作中，在护士一人进行整个病区病人输液查对的过程中，往往会去处理病人的病情变化，而不能专注于这项工作的完成，在加上人为因素使这个查对制度不能落实到位，就会出项差错。3.1双人摆药及双人查对制度提高了纠错率以往的査对制度，在护士一人进行的查对中，一方面由于人为因素没冇查对出错误，另一方面在纠错后没有记录和及时报告护士长，护士长对错误的发生掌握不是很全面，护士对发生的错误不能引起全员警示，很可能由于某些流程和工作＞』惯的原因而导致错误继续发生。而新的双人摆药及双人查对制度的实施

8、输液唱对制度的执行在吋间