病历书写基本规范2016.5

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1、病历书写基本规范哈医大二院于秋滨2016、5、12什么是病历？病历概念是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、℃图表符号、包括门急诊病历和住院病历。、影像、切片等资料的总和。什么是病历书写？医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理而形成医疗活动记录的行为。为什么要书写病历？病历书写意义现代法律意义现代医疗意义传统意义传统意义医疗资料的收集和保存医疗信息的传递和共享医学思维的训练与养成医疗、教学、科研和管理财务管理文书隐私信息内部责任分配医疗纠纷认定证据第三者证据法律意义现代法律意义病历内

2、容作为医学资料的公开性和作为私人信息的私密性之间的矛盾财务管理要求以病历中的某部分内容为依据（如医嘱单、记录单）根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”医疗机构应承担相应的举证责任不进行鉴定的风险！转变认识病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）据统计医疗纠纷中大概1/4是病历引发败诉。主观病历:患者无权限、法院有权限复印。客观病历：患者有权限复印。主观病历客观病

3、历病历住院病历辅助检查记录单其他病历首页入院记录病历记录病程记录单医嘱记录长期医嘱单临时医嘱单各种护理记录单知情同意协议书2021/7/1314病案的命名和定义在我国对有关病人诊断治疗的记录有很多不同的名称。祖国的传统医学将有关疾病诊治的记录称为诊籍、医案或脉案。很多地区和单位叫做病历或病史，1953年卫生部定名为病案。国外称为MedicalRecord(医学记录)或HealthRecord(健康记录）。病案就其字义来说，就是病人诊疗记录的案卷。比较完整的概念是医务人员对病人疾病诊断治疗过程所记录的文件。它客观地、完整地、连续地记录了病人的病

4、情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资料，也是医学科学的原始资料。1986年美国病案管理学家赫夫曼(Huffman)曾做如下定义：“病案是由参与病人医疗的卫生专业人员所记载的关于病人生活史和保健史的事件汇编，它包括病人过去和现在病史及治疗史。病案必须及时撰写，要有充分的资料鉴别病人，支持诊断，评判治疗并准确记录结果。”良好的病案记录不仅能够真实地反映医院的医疗水平、科技、管理的情况和服务质量；而且也是医疗行政部门制定诊疗标准，评价医疗质量，医院管理水平及经济效益的可靠依据。随着医院等级建设与信息管理高新技术的飞速发展，医疗制度、医疗

5、付款方式的改变，以及人们对医疗保护意识的增长，和对医疗记录的依赖。病案作为医疗活动最原始的信息资源对其进行科学管理日益显示出其重要性。病历书写规范病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。病历书写使用中文和医学术语，外文缩写要规范（肺Ca、风心二狭）病历书写使用蓝黑墨水笔，须本人签全名。病历书写基本原则病历书写基本原则过敏药物、上级修改、补充、取消医嘱红色墨水。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。需修改错字上划两条平行横线，其后写上正确的汉字并签名和日期，保留原字迹。一、定义：1、住院病历内容：包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报

6、告)、医学影像检查资料、特殊检查（治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。2、住院志：是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。二、住院病案分三类：1、入院记录（俗称大病案）：应当于患者入院后24小时内完成；2、再次或多次入院记录：应当于患者入院后24小时内完成；3、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录：24小时内入出院记录应

7、．当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。入院记录（24小时完成）病史（主诉、现病史…）辅助检查诊断、签名体格检查入院记录一、入院记录的要求及内容住院病案姓名：性别：年龄：出生年月日：职业：民族：国籍：婚姻状况：出生地：户口地址：邮政编码：供史者：与患者的关系可靠程度：入院时间：年月日记录时间：年月日主诉：病人就诊的主要症状或发现的体征及其持续时间(主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间)。要求文字精炼．患者感受最主要的症状或体征及其持续时间(时间短者应记明小时数)。如“持

8、续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，应在主诉中分项列出。不宜用诊断或检验结果代替症状、，主诉多于一项时，应按发生时间先后