2013年stemi指南--谭照华

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1、ACC/AHA2013年STEMI治疗指南简读湘潭市中心医院谭照华前言自2009年美国心脏学会基金会(ACCF)和美国心脏协会(AHA)公布“ST段抬高型心肌梗死(STEMI)处理指南”以来，在STEMI管理、再灌注策略、抗栓药物和无创性风险分层等方面进行了许多大规模随机对照试验，为进一步规范STEMI诊治提供了大量的临床证据。最近ACCF／AHA联合美国急诊医师学会(ACEP)和心血管造影和介入治疗协会(sCAI)对原有的指南进行全面地修改，进一步充实临床证据，制定了2013年STEMI处理指南(以下简称“新指南”)。STEMI定

2、义sT段抬高的心肌梗死(STEMI)定义为：有心肌缺血特征性症状伴有持续性心电图ST段抬高和继发心肌坏死生物标志物释放的一个临床综合征。1STEMI再灌注网络管理新指南强调STEMI区域网络管理以达到在规定时间内再灌注治疗的目标，这种网络建设应包括救护车、医疗机构，参加统一的项目：例如Stent—For—Life(欧洲)，Lifeline、Door—to—BalloonAlliance(美国)。新指南要求所有STEMI患者在首次医疗接触(firstmedicalcontact，FMC)10min内(救护车内)记录心电图；将症状发生1

3、2h内的STEMI患者优先分诊到可直接冠脉介入治疗(PCI)的医院。并且，一旦到达PCI医院，应当立即将患者送至导管室(不经过急诊室)。最适合溶栓的患者：出血风险低、症状出现＜３h、送达的医院不能行PCI、或送达医院后可能有较长时间的延迟才能进行PCI者。最适合立即转运进行急诊PCI而不行溶栓的患者，指有休克或其他高危特征、溶栓治疗出血风险高和症状发作超过３～４h的患者，并且转运所需时间短。对溶栓有反指征、溶栓失败(不能开通梗死相关动脉或开通后再阻塞)、心源性休克或严重急性心力衰竭的患者，无论自FMC至直接PCI时间延迟如何，均应转

4、运后行直接PCI治疗。如患者最初就诊于无直接PCI条件的医院，且自FMC至直接PCI时间延迟<120min(理想<90min)，则应立即转运至直接PCI医院。但如FMC至直接PCI时间延迟>120min，则可在患者到达医院30min内行溶栓治疗(无溶栓反指征时)。对症状发生12～24h的STEMI患者，如仍存在心肌缺血的临床和心电图表现，也可行溶栓治疗。将溶栓成功(即血流动力学稳定)的STEMI患者转运至行PCI的医院也是合理的，并于3～24h内(但不应在溶栓后2～3h内)行冠脉造影／介入治疗。直接PCI的建议：a出现缺血的症状时间

5、＜１２h者，STEMI应行直接PCI；b有溶栓禁忌证，无论第一次医疗接触是否有时间延迟，只要缺血症状出现时间＜１２h的STEMI患者，应行直接PCI；c无论有无时间延迟，心源性休克或急性严重心力衰竭的STEMI患者，应行直接PCI；d症状发作后１２～２４h，有持续心肌缺血的临床症状和（或）心电图证实的STEMI患者，进行直接PCI是合理的；e心电图证实STEMI后院外心脏骤停行复苏治疗的患者，应立即行冠脉造影和PCI。f直接PCI时，不应对血流动力学稳定患者的非梗死相关血管进行干预。g直接PCI时，常规应用导管血栓抽吸是合理的；对无

6、双联抗血小板治疗禁忌证、依从性好的患者，优先考虑药物洗脱支架植入术。2抗栓策略2．1抗血小板治疗a直接PCI前应给予负荷量阿司匹林，术后推荐小剂量(75～100mg／d)长期维持。b所有STEMI患者直接PCI术前或术中给予负荷量P2Y12受体抑制剂：氯比格雷(600mg)、普拉格雷(60mg)或替格瑞洛(180mg)。c接受冠脉内支架术治疗患者维持量(氯比格雷75mg／d、普拉格雷10mg／d或替格瑞洛90mg2次／日)治疗1年，某些患者可1年以上。d对某些STEMI直接PCI患者在普通肝素治疗时可静脉给予血小板Ⅱb／IIIa抑制

7、剂(上游或冠脉内给药可能合理)。e普拉格雷不能用于以往卒中或一过性脑缺血史患者。f接受溶栓的STEMI患者阿司匹林用量和用法原则上与直接PCI相同。氯比格雷负荷量在≤75岁患者为300mg，在>75岁者为75mg。维持量为75mg／d持续7d～1年)。g未接受氯比格雷负荷量患者，一旦冠脉解剖情况清楚，可给予普拉格雷负荷量60mg，但普拉格雷至少在注射特异性纤溶酶原抑制剂（如尿激酶）24h后或非特异性纤溶酶原抑制剂（如rt-PA）48h后方可使用。2．2抗凝治疗a接受直接PCI的STEMI患者抗凝治疗包括普通肝素(根据ACT和是否合并

8、应用血小板Ⅱb／Ⅲa抑制剂调整剂量)和比伐卢定(单独或与普通肝素联合使用)。尤其对出血高危患者，单独比伐卢定治疗较普通肝素+血小板Ⅱb／Illa抑制剂更优先考虑。b磺达肝癸钠不能单独使用，以防止导管内血栓形成的风险。c普通肝素应用48