2017讲课2015年stemi指南

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1、2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南本钢总院心内三科Ⅰ类推荐指已证实和（或）一致公认某治疗措施或操作有益、有效，应该采用Ⅱ类推荐指某治疗措施或操作的有效性尚有争论Ⅱa类推荐指有关证据和（或）观点倾向于有效，应用该治疗措施或操作是适当的Ⅱb类推荐指有关证据和（或）观点尚不能充分证明有效，需进一步研究Ⅲ类推荐指已证实和（或）一致公认某治疗措施或操作无用和（或）无效，并对某些病例可能有害，不推荐使用本指南对治疗的推荐以国际通用方式表示：证据水平A级指资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析证据水平B级指资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随

2、机对照研究证据水平C级指资料来源于专家共识和（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记一、心肌梗死分型主要内容1型自发性MI（原发冠脉事件）2型继发于心肌氧供需失衡的MI（需氧↑/供氧↓）3型心脏性猝死4a型：经皮冠状动脉介入治疗PCI相关MI4b型：支架血栓形成引起的MI5型外科冠脉旁路移植术(CABG)相关的MI由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。1型(自发性MI)2型(继发缺血的MI)由心肌供氧减少或需氧增加引起（冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、

3、心动过速或过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚）。3型(心脏性猝死)常伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或LBBB，但无心肌损伤标志物检测结果。4型(PCI相关的MI)4a型：伴发于PCI的心肌梗死。基线心脏肌钙蛋白（cTn）正常的患者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍；或基线cTn增高的患者，PCI术后cTn升高≥20%，然后稳定下降。同时发生：（1）心肌缺血症状；（2）心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；（3）造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；（4）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的

4、影像学表现。4b型：支架血栓形成引起的的心肌梗死。冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和（或）至少1次心肌损伤标志物高于正常上限。5型(CABG相关的MI)伴发于CABG的心肌梗死。基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正常上限10倍，同时发生：（1）新的病理性Q波或左束支阻滞（2）血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；（3）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据。二、STEMI的诊断和危险分层（一）临床评估1．病史采集（略）超过10-20分钟2．体格检查（略）（二）实验室检查1．心电图对疑似STE

5、MI的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后10min内记录12导联心电图[下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做V3R～V5R和V7～V9导联]首次心电图不能明确诊断时，需在10～30min后复查。与既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。心肌梗死心电图特征性演变冠状动脉解剖图示冠状动脉解剖左冠状动脉主干左回旋支左前降支右冠状动脉1.冠状动脉分为左冠脉系统和右冠脉系统；2.左冠脉主干（LM）粗短，起于左冠脉窦，分为左前降支（LAD）和左回旋支（L

6、CX）；3.临床常将左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠脉（RCA）视为三大主支。心肌梗死心电图定位2011-2-19前间壁V1---V3前壁V3---V5高侧壁I、avL广泛前壁V1---V5、I、avL下壁II、III、avF后壁V7---V9右室V3R---V5R传统定位诊断图示传统定位诊断传统定位诊断传统定位诊断传统定位诊断冠状动脉供血左室：前间壁、前壁：LAD前侧壁：LAD(对角支）和LCX（钝缘支）下壁：RCA或LCX后壁：RCA或LCX室间隔：前上2/3，LAD；后下1/3，RCA或LCX右室：主要来自RCA2011-2-

7、19广泛前壁AMISTI、aVL、V1—V5↑，STIII、aVF、II↓LAD近端病变介入治疗后LAD中段病变前壁AMIV3-6导联ST↑，STⅠ、aVL无↑,STⅡ、Ⅲ、aVF无↓介入治疗后下壁AMIRCA远端闭塞介入治疗后STII、III、aVF↑且III>II，STI、aVL↓且aVL>Ⅰ右室+下壁AMIRCA近端病变介入治疗后患者男，81岁，STII、III、aVF↑，STV3R-V5R↑且V3R>V4R>V5R（V2-6对应性略↓）STI、aVL↓，多支或左主干病变Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V2-V6导联ST↓，aVR、V1导联S

8、T↑且aVR＞V1左主干病变介入治疗后LAD近段狭窄发作前发作后介入后LAD近段狭窄缺血后TV2—V4深倒ECG：LBBB;STV3-V4抬高>0.5