外科治疗动脉导管未闭合并感染性心内膜炎

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1、外科治疗动脉导管未闭合并感染性心内膜炎　　【】目的研究动脉导管未闭（PDA）合并感染性心内膜炎（IE）的诊断、手术指征、手术时机及手术方式的选择，观察手术效果，总结临床治疗经验。方法回顾性分析2000年1月至2012年9月接受手术治疗的36例PDA合并IE患者资料。所有患者均予血培养和超声心动图检查，并及时予外科手术治疗，术后充分地抗感染和心功能维护治疗。结果本组无围术期死亡。术后并发症主要有：低心排综合征2例，急性肾功能不全2例，肝功能损伤1例，短暂脑损伤1例。所有患者经积极治疗，均痊愈出院。结论PDA合并IE这一严重的感染性疾病，血培养和超声

2、心动图检查具重要的诊断价值；适时而彻底的外科手术治疗至关重要；术后继续充分地抗感染治疗和心功能维护治疗是取得良好疗效的保证。　　【关键词】　　动脉导管未闭；感染性心内膜炎；心脏外科手术　　自2000年1月至2012年9月，福建省立医院/福建医科大学省立临床医学院共对36例动脉导管未闭合并感染性心内膜炎患者施行了外科手术治疗，取得一定的经验，现加以总结，报告如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料本组男21例，女15例；年龄4～58（24.8±11.3）岁；诊断参照Duke大学心内膜炎研究中心提出的标准。临床症状为发热35例，消瘦、乏

3、力32例，心力衰竭11例，胸腹水5例，皮肤出血点4例。查体发现原发心脏体征外，肝脾大8例，术前合并肺炎5例。术前心功能（NYHA）：Ⅰ级3例，Ⅱ级7例，Ⅲ级20例，Ⅳ级6例。实验室检查：白细胞增高36例，血红蛋白减低34例，血沉加快34例，血培养阳性15例。术前心电图检查示心肌缺血9例，左室肥大28例。术前X射线胸片提示心胸比率0.50～0.78（0.59±0.19）。彩色超声心动图提示：动脉导管未闭0.3～2.8（1.1±0.6）cm，发现有赘生物25例（69.4%）。　　1.2方法患者入院后查血常规、血培养加药敏试

4、验，血培养阳性者，选用敏感抗生素。血培养阴性者给予大剂量青霉素或广谱抗生素，同时予强心、利尿及营养支持治疗。经治疗后体温和血象趋于正常，心功能控制，择期行手术治疗；但有5例药物治疗不能控制，病情危重，行急诊手术。　　大部分（34例）手术在全麻体外循环（CPB）下进行，转流降温前切开肺动脉，用手指堵住动脉导管开口，若PDA太大，手指无法堵住，即改用准备好的Foley导尿管球囊堵塞导管开口。继续转流降温，当鼻咽温度降至25～28℃时，减低流量达（10～15）ml/kg，快速探查PDA开口，清除赘生物，从肺动脉侧直视修补PDA，尽快恢复流量。再仔细探查

5、心内各部位病变，彻底清除赘生物，切除包括心脏瓣膜在内的所有感染性病灶，尽量避免损伤传导系统。切除的组织（赘生物、瓣膜、脓肿等）送培养。1%络合碘纱布擦洗病灶及周围2～3次，并用大量无菌生理盐水反复冲洗，在清洗过程中停止心内吸引，之后，修复其他器质性心脏病变。另有2例病情轻，彩色超声心动图提示无合并其他心内畸形，无赘生物，体温、血像控制正常者行非CPB下结扎术。　　2结果　　2.1微生物培养结果术前全部行血培养检查，阳性15例（阳性率41.7%）；切除的组织培养32例，阳性19例（阳性率59.4%）。微生物分布如下：葡萄球菌属最常见，有8例，（其中

6、金黄色葡萄球菌4例，表皮葡萄球菌3例，人葡萄球菌1例）；链球菌属7例，（其中草绿色链球菌2例，血链球菌2例，D群链球菌、缓症链球菌、多动链球菌各1例）；其他类型细菌4例，（分别是嗜麦芽窄食单孢菌、寡氧窄食单孢菌、屎肠球菌、致伤弧菌各1例）。　　2.2手术治疗情况本组CPB下手术的34例中，有15例动脉导管直径0.8cm以上，予补片修补，19例直径<0.8cm，给予内荷包或间断褥式缝合修补。合并室间隔缺损5例，房间隔缺损3例，均给予同期修补；肺动脉瓣狭窄1例，予疏通；瓦氏窦瘤1例予成型修复；合并主动脉瓣闭锁不全4例，二尖瓣闭锁不全2例，均给予

7、换瓣手术。　　2.3预后术后并发症主要有：低心排综合征2例，急性肾功能不全2例，肝功能损伤1例，短暂脑损伤1例。经积极治疗，均痊愈出院，本组无围术期死亡。　　3讨论　　动脉导管未闭是主动脉与肺动脉间的异常连结通道，由于主、肺动脉间压力阶差悬殊，左向右分流流速快并形成湍流，容易造成局部心内膜损伤。感染性心内膜炎的主要发病机制是细菌黏附到受损的瓣膜或心内膜上，在心脏受损处停留并进一步繁殖播散，形成脓毒血症、细菌栓塞。感染累及的基本病理改变是赘生物形成，赘生物通常附着在未闭的动脉导管周围、主动脉瓣和（或）左房室瓣，有时发生在右房室瓣及肺动脉瓣或房室间隔

8、缺损周围。赘生物中细菌浓度高，新陈代谢不活跃，且能产生降低抗生素敏感性的物质。因此，即使使用敏感抗生素，单纯抗菌治疗也很难治疗IE[1]