北京大学中医内科学课件29噎膈

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1、噎膈刘凤斌7/2/2021中医内科学概述一、概念噎膈:食管干涩、食管狭窄导致的以吞咽食物梗噎不顺、甚则食物不能下咽入胃、食入即吐为主要表现的一种病证。7/2/2021中医内科学噎即噎塞，吞咽之时噎塞不顺；膈为格拒，食管阻塞，饮食不能下咽入胃，食入即吐。7/2/2021中医内科学噎膈：痰、气、瘀郁结于食道食管狭窄二、发病：中、老年为主7/2/2021中医内科学三、源流1．病名膈证:《内经》首见膈证。又称膈、鬲、鬲中、隔塞、膈气。指食入阻隔，未曾入胃即吐出者。病因：津液与情志；病位：胃7/2/2021中医内科学《素问·通评虚实论》“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也”。

2、《灵枢·四时气》“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘”。7/2/2021中医内科学噎证:《诸病源候论》首见噎证。气、忧、劳、食、思五噎。唐宋以后噎膈并称。2．病因《内经》：津液与情志；《济生方》“寒温失宜……饮食乖度”《景岳全书》“酒色过度”，“少年少见。”7/2/2021中医内科学3.病机：《局方发挥》--强调热结津血亏耗“血液俱耗，胃脘亦槁”，治以“润养津血，降气散结”。7/2/2021中医内科学《景岳全书》--阳气衰弱为主“惟中衰耗伤者多有之”，“下以命门无火，气不化精，所以凝结于下而治节不行……即噎膈之属是也”。清代叶天士“食管窄隘使然”，认识已趋完善。7/2/

3、2021中医内科学证候特征1、单纯表现为噎。2、早期:噎证中期:噎膈晚期:膈证,伴有气血虚弱7/2/2021中医内科学四、范围食道癌、贲门癌、食道憩室、食道炎、弥漫性贲门痉挛、贲门失弛缓证等出现吞咽梗阻，饮食难下时，可参照本篇辨证。7/2/2021中医内科学病因病机忧思伤脾郁怒伤肝痰津液不布脾气结肝气结血瘀一、忧思郁怒痰气痰气瘀食道7/2/2021中医内科学叶天仕《临证指南医案·噎膈》“噎膈之证，必有瘀血、顽痰、逆气，阻膈胃气。”7/2/2021中医内科学嗜酒无度过食肥甘痰浊湿热内蕴二、酒食所伤结食道气、瘀+噎膈7/2/2021中医内科学恣食辛香燥热食管干涩津伤血

4、燥伤津耗液噎膈二、酒食所伤7/2/2021中医内科学年老体衰阴液亏耗纵欲过度食道干涩噎膈三、年老肾虚7/2/2021中医内科学肾阳虚脾胃阳虚阴损及阳运化无力痰瘀互结7/2/2021中医内科学综上所述病因：忧思郁怒、酒食所伤、年老肾虚，相关因素:水土、禀赋。相互影响、互为因果病机：气滞、痰阻、血瘀病位：食道，属胃气所主。与肝脾肾关系密切。7/2/2021中医内科学脏腑相关：食道、胃与肝脾肾1、经脉相连2、生理上相互促进3、病理上相互影响7/2/2021中医内科学噎膈轻证：由于肝脾气结，痰气交阻；或因胃津亏虚，食道涩滞；均使食物咽下不顺，噎膈重证：痰气交阻+血瘀痰瘀互

5、结，阻膈胃气；胃津亏耗而损及胃阴；食物咽下即发生疼痛，甚至食入即吐，水饮亦难咽下。7/2/2021中医内科学阴损及阳，肾之精气并耗，脾之生化告竭形体消疲日甚，或伴肢体浮肿，病情危重。在此阶段，阳竭于上，而水谷不入，阴竭于下而二便不通，称为关格，“关则小便不利，格则吐逆”。是开合之机已废，阴阳离决的表现。7/2/2021中医内科学诊断一、征候特征：初起为吞咽困难，或食道内有异物感，虽勉强咽入，亦阻塞不下，随即吐出，甚则吐出物如赤豆汁胸膈疼痛，全身消疲，面容憔悴，精神衰惫。7/2/2021中医内科学7/2/2021中医内科学7/2/2021中医内科学二、诱因和相关因素

6、：平素嗜酒、嗜食肥甘霉变食物、情志抑郁者，中年以上。三、辅助检查：食道吞钡、胃镜及活检、食管拉网脱落细胞检查、CT等有助诊断。7/2/2021中医内科学贲门失弛缓症7/2/2021中医内科学7/2/2021中医内科学7/2/2021中医内科学食道炎症7/2/2021中医内科学7/2/2021中医内科学7/2/2021中医内科学食道溃疡7/2/2021中医内科学7/2/2021中医内科学7/2/2021中医内科学7/2/2021中医内科学7/2/2021中医内科学7/2/2021中医内科学晚期食道癌症7/2/2021中医内科学7/2/2021中医内科学7/2/202

7、1中医内科学7/2/2021中医内科学7/2/2021中医内科学7/2/2021中医内科学7/2/2021中医内科学7/2/2021中医内科学7/2/2021中医内科学7/2/2021中医内科学7/2/2021中医内科学7/2/2021中医内科学鉴别诊断反胃：《金匮要略》“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”。食物能全部入胃，入胃后从胃反出，有朝食暮吐，暮食朝吐特点。7/2/2021中医内科学呕吐：患者进食并无困难，食物从胃而出。与噎膈进食困难，食物不曾入胃即反出不同。梅核气：自觉咽中如物梗塞不适，进食并无妨碍。7/2/2021中医内科学辨证论治一、辨证要点：

8、1．辨虚与