中医内科学课件第三章7.噎膈

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1、噎嗝南阳医学高等专科学校韩华刚医道虽繁‘而可一言蔽之者曰阴阳而已本节内容为1个课时。教学目的：了解噎膈的定义、范围、调摄护理及研究进展；熟悉噎膈的病因病机、辨证及诊断要点；掌握噎膈的证候特征、治疗原则及证治分类。教学内容：噎膈的概述（包括定义、历史沿革、范围）、证候特征、病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证论治、转归预后、预防与调摄等。教学重点：重点掌握噎膈的证候特征、病因病机、辨证论治。一概述噎膈:是由于食管狭窄，食管干涩而造成的以吞咽食物梗噎不顺，甚则食物不能下咽到胃，食入即吐为主要表现的一类病证。病名

2、释义：噎，吞咽之时，梗噎不顺。膈，胸膈阻塞，饮食不下。噎与膈的关系：噎可以单独出现，也可是膈的前驱症状﹙一﹚涵义①《黄帝内经》认为本病证与津液及情志有关，并指出病位在胃。②《太平圣惠方》对噎膈的病因作了确切的描述。③《证治要诀》认为噎膈初期的病理机制为“痰与气搏”。﹙二﹚源流④明代张景岳的《景岳全书》对噎膈的病因病机进行了全面论述并指出其证候特征。⑤清代程国彭《医学心悟》指出噎膈的病机是“胃脘干槁”。⑥清代叶天士指出噎膈的形成是“食管窄隘使然”。﹙三﹚范围现代医学中的食管癌、贲门癌，以及食管贲门失

3、弛缓症、食管憩室、食管炎、弥漫性食管痉挛等疾病，出现吞咽困难等表现时，可参考本节辨证论治。贲门失弛缓症食管溃疡晚期食道癌症二病因病机﹙一﹚病因1.饮食不节2.七情内伤3.年老久病﹙二﹚病机基本病机肝脾肾功能失调，形成气滞、痰阻、血瘀阻滞食道，而致食管狭窄，胃失通降，津枯血燥，食道干涩。﹙三﹚病位食道、胃又与肝、脾、肾三脏有关。﹙四﹚病理性质病理性质为本虚标实，标实即气滞、痰阻、血瘀，本虚即津枯血燥，阳气衰微。标本之间相互影响，促进病情的深入发展，但因阶段不同，标本虚实的轻重各有所异。﹙五﹚病机转化本病若失

4、治误治，则气、血、痰积聚日深，或气郁化火，痰瘀生热，损伤正气，使正气亏虚更加明显，甚至可形成虚劳，病变后期，如因阳竭于上而水谷不入，阴竭于下而二便不通，可形成阴阳离决之候，病情危笃。四诊断1.临床表现初起咽部或食道内有异物感，进食时有停滞感，继则咽下梗噎，甚至食不得入或食入即吐，夹有痰涎。常伴有胃脘不适，胸膈疼痛，形体逐渐消瘦，甚则肌肤甲错，精神疲惫等。2起病缓慢，常表现为由噎至膈的病变过程，常由饮食、情志等因素诱发，多发于中老年男性，特别是在高发地区。诊断3.辅助检查食管、胃的钡餐X线检查，内窥镜及病理

5、组织学检查，食管脱落细胞检查以及CT检查有助于早期明确诊断。五、鉴别诊断噎膈反胃梅核气病因忧思郁怒，酒食所伤，亡血失精呕吐反复发作情志不遂病机初为气、血、痰阻于食道，久病致虚脾胃阳衰或停饮，瘀阻肝气郁结，肝胃不和病位食道胃咽喉进食始则能进流食，不能进固体食物，久则水饮难下进食顺利进食顺利呕吐食入则吐朝食暮吐，暮食朝吐一般不吐治疗早期宜解郁、化瘀、消痰，佐以生津，晚期宜补益或攻补兼施温补脾胃，和胃降逆或化饮疏肝理气化痰预后不良稍差良鉴别诊断与关格鉴别：是由于脾肾阴阳衰惫，气化不利，浊邪内蕴而致小便不通与呕吐

6、并见的病证。多见于水肿、淋证、癃闭的晚期。因呕吐而不能进食,并无吞咽困难。而噎膈以吞咽食物时梗噎不顺，甚则食物不能下咽到胃，食入即吐为主症，若水饮能进，则一般无小便不通。以此不难鉴别。六、辨证论治（一）辨证要点1、辨虚实根据病人的病因病机，临床表现，病之新久而分辨虚实。实证虚证病因忧思恼怒，饮食所伤，寒温失宜。热饮伤津，房劳伤肾，年老肾虚。病机气滞血瘀，痰浊内阻。津枯血燥，气虚阳微。症状吞咽困难，梗塞不顺，胸膈胀痛。食道干涩，饮食不下，或食入即吐。病程新病久病（一）辨证要点２、辨标本噎膈以正虚为本，而夹有

7、气滞、痰阻、血瘀等标实之证。（二）治疗原则①初期重在治标，以理气、消瘀、化痰、降火为主。②后期重在治本，宜滋阴润燥或补气温阳。③治疗当顾护津液，其辛散香燥之药不可多④时时以胃气为念，滋腻之品不可过用，以免有碍于脾胃。（三）分型论治1．痰气交阻证症状：吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅时稍可减轻，情志抑郁时则加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩，舌质红，苔薄腻，脉弦滑。治法：开郁化痰，润燥降气。代表方：启膈散。常用药：郁金、砂仁壳、丹参、沙参、贝母、茯苓、杵头糠、荷叶蒂。2．瘀血内结证症状：饮食

8、难下，或虽下而复吐出，甚或呕出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固着不移，肌肤枯燥，形体消瘦，舌质紫暗，脉细涩。治法：滋阴养血，破血行瘀。代表方：通幽汤。常用药：生地、熟地、当归、桃仁、红花、丹参、三七、五灵脂、乳香、没药、蜣螂虫、海藻、昆布、贝母。3．津亏热结证症状：食物格拒不下，入而复出，甚则水饮难进，心烦口干，胃脘灼热，大便干结如羊矢，形体消瘦，皮肤干枯，小便短赤，舌质光红，干裂少津，脉细数。治法：滋阴养血，润燥生津。代表方：沙参麦