凶险性前置胎盘

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1、凶险性前置胎盘定义：凶险型前置胎盘是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于原子宫切口瘢痕处，并常伴有胎盘植入，是导致产前、产时及产后大出血的主要原因之一，出血凶险，常并发休克和弥漫性血管内凝(DIC)等严重并发症。背景：剖宫产率的居高，凶险型前置胎盘植入的发病率也不断升高，研究表明，不孕治疗史、剖宫产史以及孕妇年龄的增加均是前置胎盘的独立危险因素。凶险型前置胎盘中胎盘植入发生率高。其发生率随剖官产次数的增加而增加。分娩前诊断：主要依据高危因素、症状、体征及辅助检查。凶险性前置胎盘患者产前出血较多见，但伴有完全性胎盘植入患者的临床症状和体征在分娩前较为少见。因此，凶险

2、性前置胎盘可依据妊娠中、晚期出现无明显诱因、无痛性阴道流血、先露高浮和胎位异常等情况初步判断。高危因素主要为有剖宫产史，但有宫腔操作史，如肌瘤剔除术或刮宫术史等的患者，当高度怀疑前置胎盘伴有胎盘植入的可能、临床上不能确定诊断时，应进一步行相关辅助检查。影像学检查：主要包括超声检查和MRI。超声检查具有无创、费用较低、可反复检查等优点，故可作为疑为凶险性前置胎盘患者的首选检查方法。超声检查对前置胎盘诊断价值高。MRI可显示胎盘与子宫瘢痕和子宫的位置关系，以及胎盘侵犯子宫的深度，对于评价子宫后壁胎盘、肥胖和多胎妊娠患者时，MRI明显优于超声检查。凶险性前置胎盘的处理凶险性前置胎盘

3、患者往往有剖宫产史以及腹腔脏器手术史，手术后腹腔粘连、妊娠后胎盘膀胱植入增大再次手术的困难。凶险性前置胎盘患者出血可发生于产前、产时和产后，且出血迅速、出血量大，所以凶险性前置胎盘患者临床处理需要针对以上情况，往往需要多学科的团队合作，包括产科、泌尿外科、新生儿科、麻醉科、血液科和重症医学科等。根据患者阴道出血量、孕周、生命体征以及胎儿宫内存活情况等进行个体化处理，其处理一般包括期待治疗和终止妊娠。（一）期待治疗主要是在保证孕产妇安全的前提下，尽量延长孕周，尽最大可能提高围产儿成活率。此时的处理原则与一般前置胎盘类似，包括抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染和适当使用糖皮质激素

4、促进胎肺成熟。期待治疗适用于阴道出血量不多、患者生命体征平稳、胎儿未成熟、胎儿存活者。（二）终止妊娠终止妊娠的方式与时机：1.凶险性前置胎盘患者应到有重症孕产妇救治能力的医疗中心进行期待治疗。2.终止妊娠的方式依据前置胎盘类型、患者一般情况以及胎儿情况决定。3.中央型前置胎盘或产前出血较多，以及具备其他剖宫产指征患者多选择剖宫产术。4.终止妊娠的时机主要依据患者阴道出血量、生命体征和胎儿情况。5.当患者出现明显的活动性出血时，不论孕周大小，都应立即终止妊娠。6.对不伴有产前出血的凶险性前置胎盘患者，虽分娩孕周仍有争议，但为降低此类患者严重并发症发生率，推荐择期剖宫产。为降低急

5、诊剖宫产率，推荐在妊娠34~37周施行择期剖宫产术。围手术期准备：建立凶险性前置胎盘患者处置路径，组成多学科团队，进行反复演练，由有经验的上级医师担任术者，同时配置麻醉科、新生儿科、泌尿外科和介入科等专科医师，是减少并发症的关键。建立静脉通道，准备抢救的设备和血源是保障严重产后出血患者安全的有效措施。术前做好充分的医患沟通，告知术中、术后可能出现的并发症，取得患者和家属的知情同意，是避免医疗纠纷的前提。手术方法：剖宫产虽已成为最常见的手术之一，但凶险性前置胎盘患者的剖宫产手术存在腹腔粘连程度、胎盘植入程度、出血速度与出血量的“三大不确定性”，术者在选择腹壁竖或横切口时可采取“

6、三参照”原则，即参照前置胎盘临床诊治指南，参照术者临床经验，并参照患者意愿选择腹壁切口。子宫切口原则上应尽量避开胎盘，以达到减少术中出血量、方便手术的目的。由于凶险性前置胎盘患者的胎盘附着于子宫瘢痕处，易发生胎盘植入累及膀胱，增加分离子宫膀胱腹膜反折困难，应避免不必要的膀胱损伤。对手术过程中发生产后出血的患者，行B-Lynch缝合、“8”字缝扎止血、宫腔填塞、子宫动脉或髂内动脉结扎或/和子宫动脉栓塞术等仍是临床上常用的方法。凶险性前置胎盘伴胎盘植入的处理：近年来，胎盘植入患者胎盘原位保留或者延迟切除子宫已经成为常见治疗方法，主要适用于凶险性前置胎盘伴胎盘植入而无活动性出血、生

7、命体征平稳以及有生育要求并愿意接受随访的患者。胎盘原位保留虽然可降低子宫切除率，减少红细胞输血量，但孕妇发生晚期产后出血、严重感染的概率增加。近年来，有学者在血管阻断（血管栓塞、子宫血管阻断）情况下尽量去除植入胎盘组织后保留子宫，发现可以减少患者手术后感染、晚期产后出血发生率，是值得尝试与借鉴的方法。子宫切除：主要针对手术过程中严重产后出血、生命体征不平稳，或者保守治疗过程中晚期产后出血、感染，经治疗后效果不明显，危急患者生命者。切除出血灶是凶险性前置胎盘患者行全子宫或部分子宫切除的原则。总结：凶险性前