蛛网膜下腔出血的护理查房

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1、NICU张茹彦蛛网膜下腔出血病人的护理查房主要内容一、病例资料二、疾病相关知识三、护理问题四、查房情况小结一、病例资料1、病史汇报基本资料：姓名：王志强性别：男年龄：51岁。现病史：患者于12小时前无明显诱因突发头痛、头晕，无昏迷史，无肢体障碍；伴恶心、无呕吐，无口角歪斜，无大小便失禁，无抽搐，于2018年02月19日12时24分以“蛛网膜下腔出血”收入我院。既往史：中年男性，左侧股骨头坏死10余年，自述青霉素过敏，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认有肝炎及结核病史，否认外伤、手术及输血史体检：T:36.5℃P:84次/分R:14次BP:203/

2、134mmHg,2、查体患者意识呈嗜睡状态，呼之睁眼，交流可，对答切题，能遵医嘱活动，GCS评分13分。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反应灵敏，颈部有抵抗感，Kernig征阳性,Brudzinski征阳性,四肢肌张力正常，生理反射存在，Babinski征,Chaddock征,Qppenhein征,Gordon征,Corda征未引出。3、辅助检查及处理辅助检查：CT检查提示：蛛网膜下腔出血、右侧椎动脉起始处截断、右侧大脑中动脉M1段动脉瘤表现、颈椎病诊断：1.蛛网膜下腔出血2.动脉瘤破裂？3.左侧股骨头坏死处理：特级护理，禁饮食，给予心电监

3、护，导尿，氧气吸入，严密监测意识、瞳孔及生命体征1、颅脑结构二、疾病相关知识颅脑结构2、蛛网膜下腔出血概念由于脑底部或脑表面血管破裂，血液进入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。蛛网膜下腔出血（SAH）（三）外伤性SAH（一）原发性SAH（四）自发性SAH继发性SAH（二）3、出血类型4、常见病因与诱因1.先天性动脉瘤：最多,好发于30-60岁，女多于男。2.脑血管畸形：先天发育异常。3.高血压动脉硬化性动脉瘤。4.其他：如脑动脉炎、烟雾病等。5.诱因：情绪激动、过分用力等。血液蛛网膜下腔沉积脑池部分脑池刺激血管脑血管痉挛血细胞破坏血管活性物质脑积水并

4、发症：再出血、脑血管痉挛、脑积水。痛觉敏感结构剧烈头痛5、病理生理脑压急剧升高高颅压表现SAH的临床表现25341年龄起病急骤头痛与呕吐脑膜刺激征意识与精神症状5、临床表现各年龄均可发病，以青壮年多见；先天性动脉瘤破裂者多在20~40岁突然用力或情绪兴奋等诱因，出现头痛、呕吐，数分钟或数小时内发展到最严重程度突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。(1)颈项强直(2)克尼格氏⑶布鲁辛斯征1.脑脊液:脑脊液呈均匀血性，压力增高2.CT:确诊S

5、AH的首选方法3.眼底检查4.脑动脉造影CT检查6、辅助检查辅助检查1.绝对卧床休息2.控制血压7、治疗3.解除脑血管痉挛4.减轻脑水肿绝对卧床休息4--6w.避免引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。一般要保持在平时水平，最好不超过20/12kPa，但不能降得太低，以防脑供血不足。多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。5.止血剂的应用6.腰穿放脑脊液治疗7.手术治疗抗纤溶药：6-氨基己酸、止血芳酸当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑

6、脊液的方法治疗，以缓解临床症状。发病后24-72h内进行。但病情不稳患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。病情稳定后行DSA检查，如存在动静脉畸形、血管瘤可行手术治疗。三、护理问题现存护理问题：P1.舒适度改变—头痛、头晕（首优）P2.有再出血的危险（中优）P3.营养失调:低于机体需要量（次优）P4.生活不能受限（次优）P5.SAH相关知识缺乏（次优）P6.便秘（次优）P7.睡眠形态紊乱（次优）潜在护理问题：P8.有治疗缺失的危险P9.有皮肤完整性受损的危险P10.有情绪改变的危险P11.有发生坠积性肺炎的危险P12.有坠床、跌倒的危险

7、P13有窒息的危险P14有电解质紊乱的危险P15有发生脑疝的危险P16有发生废用综合征的危险护理问题P1.舒适度改变—头痛、头晕相关因素：与出血刺激脑膜以及脑水肿有关。护理目标：患者感觉舒适I护理措施：⑴评估记录头痛的部位,性质及程度，头痛评分，根据分值给予对症处理。⑵卧床休息，抬高头部l5—3O度，采取舒适体位；⑶保持室内环境安静、光线柔和，避免声光刺激，杜绝不必要的探视；⑷向病人讲解缓解头痛的方法，如深呼吸等。遵医嘱使用脱水剂、止痛剂等药物缓解头痛。⑸观察病人头痛的情况及有无脑疝先兆症状。O效果评价：疼痛评分由6分降至2分，患者感觉舒适护理问题

8、、措施、评价P2.有再出血的危险相关因素：与颅内血管破裂有关。护理目标：避免再出血发生。I护理措施：⑴避免腹压及颅内压增高