因果树事故分析法教程

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1、因果树方法应用于事故分析培训大纲内容介绍,培训目标及学习重点因果树法-?什么，何时及为什么??‘3W’原则如何使用因果树法练习结果,包括反馈及实施培训目的:讲述在事故调查中如何运用因果树法让使用者在应用中获得实际经验BOCCausalTreetraining-Slide#3学习目标培训后，你将:能解释因果树法是用来干什么的知道在BOC内部何时使用因果树明白因果树是许多可行的调查方法之一在事故调查时运用因果树时，能列出程序的主要步骤，并叙述出与这些步骤相关联的要点能将因果树法应用于一个简单的事故模型在BOC事故调查时能使用因果树为什么我们

2、要进行事故调查?叙述发生了什么终止事件确认风险加强控制判断趋势陈述利害什么是因果树方法?调查事故的许多方法之一。与过失树分析法具有相同原理（但更简单〕。系统法和逻辑法并用，来整理和恢复事件真相。结果是一个‘树’型图。联系因果关系。有助于发现直接和基本起因，有助于制定有效的防范措施。?事故导致（或可能导致〕诸如：人身伤害疾病环境或财产损坏商务中断的未料事件。BOCCausalTreetraining-Slide#7?直接起因?和?基本起因直接起因:直接导致事故发生的不达标的行为或条件.有时指不安全的行为或条件，或不达标的行为/操作或条件.

3、基本起因:诸如不合适的工程，知识或技能的欠缺等工作和个人因素导致的不达标的行为和条件的原因,基本起因可以指基本的，根源的或真实的原因，系统缺陷或促成的原因.基本起因常常是不适当的损失防范体系，不合适的系统标准和/或不适当的应用标准所造成的结果.。何时使用因果树?适合于事故防范。重大事故调查需要的基本方法。?重大事故事故的结果:BOC员工，承包商或参观者的伤亡或预计的伤亡.BOC员工，承包商或参观者的永久或预计的全劳力丧失.爆炸，火灾，或事故造成的设备重大损坏.BOC车辆事故，包括人员伤亡或永久丧失劳力。有毒的，可燃的和低温液体或气体释放

4、造成的对环境的重大污染。超过一百万英镑的财产损失或商务中断。重大事故涉及的BOC集团，个人和产品所引起的重要关注（如：种族或引起舆论〕。?基本方法?基本方法?是指发现基本起因时使用的没有更好或更合适揭示事故状态的方法.任何可选择的方法必须是在发现事故的基本起因的基础上经得起推敲的.使用可选择的方法需要得到运行高层的批准或得到BOC集团损失控制行政部门的认可.事故率11030600严重或重大工伤轻伤财产损坏事故无明显工伤或损坏的意外为什么使用因果树?发现事故基本起因的验证方法。帮助确定有效的，正确的和防范的措施。通过在BOC的运用有助于确

5、定事故调查的相关质量。开始前考虑的问题....事故的结果是不平常的事件/环境，或通常的事在错误的地方/时间/程序的结合。调查过程是找出真相，而非寻找错误。使用因果树程序整理事实，找出缺口，联系因果。最有效的防止事故再发生的办法是减少基本原因。在应用因果树程序的许多步骤中可能需要重新回顾来填补调查程序中的缺失部分。损失因果模型(1)损失人员财产流程行为事故接触能量或物质直接起因不达标的行为和条件基本起因个人因素工作因素缺乏控制不合适的程序不合适的标准不合适的应用损失因果模型(2)缺乏控制不合适的程序不合适的标准不合适的应用基本起因个人因素

6、工作因素直接起因不达标的行为或条件事故或意外接触能量或物质损失人员财产流程行为步骤1-开展调查准备结果推广和实施画出因果树图使用因果树法的步骤步骤2-收集信息步骤3-事故回顾步骤4-系统地陈述事实步骤5-建立因果树模型及确定基本起因步骤6-提出预防措施步骤7-制定合适的计划步骤8-跟踪步骤1-开展调查关键点对重大事故的调查得到高级管理层同意。知道调查何时及何物。在合理的实际的时候立即开始调查。成立一支专门的队伍进行调查。得到过培训并有使用因果树经验熟知程序的人参与。1步骤2-收集信息(1)收集信息，通过:与涉及事故和目击的人会谈。参观事

7、故现场（当符合安全时〕检查涉及事故的机器，部件和设备。拍照，取样和取证。医疗诊断相关文件，例如:草图，计划，图表，方案等.标准和规程。记录和报告。步骤2-收集信息(2)关键点发现真相询问?什么不正常或异常?在事故中其它事件或情况起的作用是什么?采用会谈，拜访，检查证据，审核文件等方法收集信息.程序反复回顾和增加信息可得到更多的真相有助于得出更好的结论.2步骤3-事故回顾关键点记录发生了什么-在该阶段不要考虑?为什么?。得到时间和情形一致的答案。如果必要的话返回并收集更多的信息。和目击者一起回顾事件的经过。每件事件有其自身的答案-一些事故

8、可能具有?共同起因敗3步骤4-系统地陈述事实(1)事实应该真实和充实，如:?电源问题敗?泵停了敗?储槽液位升高敗避免解释或评判，如:?操作工太懒没有检查保险丝敗?泵维护不充分敗?高位开关响应不够快敗步骤4-