icu谵妄的诊断治疗新进展

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1、ICU谵妄的诊断治疗新进展【】谵妄是ICU患者常见的精神紊乱综合症。它分为三种类型：活动过多型，活动过少型和混合型。ICU意识紊乱评估方法和重症监护谵妄筛查检查表是诊断ICU谵妄的可靠，有效的评估工具。治疗谵妄的关键是寻找和纠正与之相关的基础疾病，辅助以非药物治疗措施和（或）药物治疗。　　【关键词】重症监护；谵妄；诊断；治疗　　谵妄是重症监护病房(intensivecareunit,ICU)患者一种常见且复杂的病症，ICU患者合并谵妄，其住院病死率更高且住院时间更长，且ICU患者合并谵妄是住院费用增加独立的危险因素。谵妄的症状繁多而无特异性，易与临床其他疾病相混淆导致误诊与漏诊。故早期

2、诊断ICU患者谵妄并予积极治疗有助于患者的康复。　　1谵妄概述　　1.1谵妄的定义谵妄是一种急性的、可逆的精神紊乱综合征，以精神状态急性变化及波动为特点。谵妄主要表现为注意力易转移、思维混乱、感觉异常(存在幻觉与错觉)及意识障碍、精神活动亢进、行为异常(活动过度或活动减少)、睡眠觉醒周期紊乱和情绪波动[1]。较新的观点认为注意力障碍是其核心症状。　　1.2谵妄的分型根据精神运动症状将谵妄分为三种类型:活动过多型、活动过少型、混合型。活动过多型以多语、运动增多、攻击行为、刻板动作、反应敏捷为主；活动过少型表现为面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝和精神萎靡。混合型谵妄症状常在不断变化,

3、患者精神状态也随时在改变，患者可能在一段时间情感淡漠,短时间又变得不安宁、焦虑或易激惹。　　1.3ICU患者谵妄的特点ICU的患者容易发生谵妄，其临床特征为意识模糊，感觉错乱，对人物、地点、时间的定向力丧失，可有幻觉、错觉、言语杂乱等精神异常的表现，并可伴多汗、脉速、体温升高、瞳孔散大等自主神经功能紊乱的表现。Peterson等[2]的研究发现ICU患者单纯表现为活动过多型的谵妄患者只占所有ICU中谵妄者的1.6%,绝大多数是活动过少型或混合型谵妄。　　谵妄在某些特定患者中常见，如艾滋病、癌症、危重症、手术后及临终患者。ICU患者合并谵妄，其住院病死率更高且住院时间更长，且ICU患者合

4、并谵妄是住院费用增加独立的危险因素。ICU中机械通气的患者，谵妄的发生率高达60%～80%，且其再次插管率为无谵妄患者的3倍[3]。ICU谵妄时间的延长可导致出院后3个月的长期认知受损的风险增加[4]。　　1.4谵妄的危险因素谵妄的危险因素包括老年、发病前已存在认知障碍与痴呆、已有谵妄病史、危重症患者、同时罹患多种疾病、应用多种药物及精神性药物和营养不良。存在多种危险因素的患者更易发生谵妄。ICU病房中过多的噪音及灯光，频繁的护理操作、疼痛使得患者睡眠剥夺或者昼夜节律紊乱是诱发谵妄的危险因素之一。有研究表明，高血压病和乙醇中毒与ICU谵妄有关。高龄和疾病严重程度是内科ICU发生谵妄的独

5、立预测因子。　　2ICU谵妄的诊断和检测工具　　在ICU病房，两种确认有效的方法被设计用来使ICU工作人员以一种快捷方便的方式筛选或诊断谵妄，即ICU意识紊乱评估方法(theconfusionassessmentmethodfortheICU，CAM-ICU)[5]和重症监护谵妄筛查检查表(theintensivecaredeliriumscreeningchecklist，ICDSC)。这两个工具同样适用于外科ICU。　　2.1CAM-ICU量表是为评估气管插管等不能正常说话的患者是否存在谵妄而设计的评估工具,具有快速、方便、准确等特点，其敏感度和特异度均超过了90%,在不同医院的执

6、行方面具有高度的依从性和精确性[6]。应用CAM-ICU流程图评价ICU谵妄受到国内专家的推荐。CAM-ICU量表共包括了4个方面的评估标准:a：精神状态变化或者波动性的症状急性发作;b：注意力不集中;c：思维紊乱;d：意识水平变化。当a和b阳性，同时合并c或者d阳性，即可认定谵妄存在。　　2.2ICDSC表以DSM-IV(diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders,4thEdn)的标准和谵妄的特征为基础,是一个包含8个项目的列表（表1）。ICDSC表的敏感度为99%，特异度到64%，精确度达0.94。8个项目中每一项根据其存在与否评

7、1分或者0分，然后计算总分。总分≥4分提示存在谵妄。ICDSC表的优点是简单和快捷,并且许多观察项目被常规评估。　　表1重症监护谵妄筛查检查表内容及评判标准*　　1）意识变化水平(如果为A或者B，该期间暂时终止评价)　　A.无反应，0分　　B.对于加强的和重复的刺激有反应，0分　　C.对于轻度或者中度刺激有反应，1分　　D.正常清醒，0分　　E.对正常刺激产生夸大的反应，1分　　2）注意力不集中(0或1分)　　3）定向力障碍(0或1分)　　4）