ICU谵妄的.护理

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1、ICU谵妄的评估及预防www.themegallery.com何为谵妄谵妄是一组表现为急性、可逆性、广泛性的认知障碍综合征,尤以意识障碍为主要特征;常由脑部弥漫、短暂的中毒、感染或代谢紊乱等因素引起。常见于危重病脑功能障碍。危重病脑功能障碍目前趋于分3类：昏迷谵妄认知障碍急性脑损伤过程的临床标志常常出现在昏迷之前或昏迷之后随之而来的是认知障碍ICU工作预防特点住院并发症入院患者(%)深静脉血栓形成预防≈5%吸入性肺炎预防??≈5%胃肠道预防??＜2%谵妄预防!!＞15%www.themegallery.com谵妄定义一种急性的、波动性的精神状态改变,伴有注意力涣散及思维

2、紊乱或意识水平的变化。意识和注意障碍认知功能改变感知障碍急性起病病情反复波动4321www.themegallery.com临床特征意识模糊定向力丧失波动性精神异常感觉错乱ⅡⅤⅠⅢⅣwww.themegallery.com分型兴奋型2躁动、对刺激过度敏感,可能有幻觉和妄想,只发生在小部分的谵妄患者中。行动受到抑制,嗜睡;抑郁型谵妄的转折变化易被忽视，大部分谵妄的患者表现为抑郁和抑郁之间。症状常不断变化,精神状态随时改变，认知缺陷发生得快,消失得也快，患者一段时间情感淡漠,短时间又变得不安宁、焦虑或易激惹。混合型抑郁型活动过度型(≥3个)活动减少型(≥4个)警觉过度烦乱不

3、安言语快速声音很大激怒或易激惹好斗性急、难耐不配合咒骂或唱歌笑、欣快游走易吃惊注意力分散梦魇思维固执无意识昏睡警觉降低凝视言语少或缓慢淡漠运动活动减退谵妄亚型谵妄的病程嗜睡兴奋DayNightNightDayDayDayNightNightPRN谵妄的流行病学内科人群不同人群谵妄发生率普通人群55岁以上1.1%内科人群10%～24%卒中后13%～48%老年虚弱患者60%内科ICU60%～80%晚期癌症患者80%以上机械换气50%～80%外科人群不同人群谵妄发生率脊柱手术12.5%老年选择性髋关节或全膝关节置换术25%双侧全膝关节置换术41%股骨颈骨折修复术65%冠脉搭桥

4、术25%～32%心脏切开术(人造瓣膜植入)50%～67%腹主动脉瘤修补术30%谵妄与病死率（美国危重病学会）谵妄患者非谵妄患者病死率8%1%90天病死率11%3%6月病死率34%15%住院时间延长5～10天全美大约有6000个ICU，每天收治大约55,000名患者谵妄发生率谵妄的危害harm1住院时间延长医疗费用增加家属照顾负担重harm2harm3harm4并发症高死亡率增加患者生活质量低约50%-60%患者在入住ICU期间会出现不同程度的谵妄,而其中66%-84%没有得到及时诊断和治疗。ICU患者谵妄的危险因素危险因素促发因素老年严重疾病痴呆体力衰弱入院时存在感染或

5、脱水视力障碍多药治疗外科手术饮酒过度肾功障碍制动使用限制装置导尿管医源性事件营养不良精神活性药药物治疗并发疾病脱水www.themegallery.com评估的意义ICU谵妄的评估是对ICU谵妄的发生和进展过程进行动态、客观的评估及时预防和治疗ICU谵妄降低医疗费用提高生活质量降低并发症提高生存率www.themegallery.com评估方法简史195219922001目前NEECHAM意识模糊量表谵妄筛查表ICDSCICU谵妄诊断的意识状态评估法CAM-ICU《诊断与统计手册：精神障碍》DSM谵妄的预测独立危险因子计分痴呆1视力障碍1功能障碍1共病1物理束缚13个以

6、上的谵妄危险因素增加发生谵妄的危险度达60%。低危0～1分中危2～3分高危4～5分重症监护谵妄筛选表(ICDSC)项目描述评分评分意识水平A：无反应01B：对强烈刺激或重复刺激有反应C：对轻、中度刺激有反应D：正常觉醒E：对正常刺激反应强烈注意力迟钝执行指令困难或者容易分心、心烦意乱01定向力障碍时间、地点、人物01幻觉、错觉、精神异常临床表现或行为提示01精神运动性激越或迟缓精神激动需要使用药物或限制束缚01言语和情绪不适当或不相称与事件或情景对应、语无伦次01睡眠-觉醒周期紊乱睡眠每天少于4h，夜间醒，整天睡01症状波动上述症状间断出现01总分08≥4分考虑谵妄，4

7、分的敏感性99%，特异性64%。www.themegallery.com适用于气管插管等不能说话的病人特异度强93-100%客观性强灵敏度高89-100%专为非精神科医护人员设计标准化，易操作2001年，Ely等人提出CAM-ICUICU意识评分法(CAM—ICU)缺点不能用于评估和监测有昏迷的谵妄患者,当患者不能遵从指令时,注意状态的筛查功能不能完成www.themegallery.com特征1：意识状态的急性改变或反复波动特征2：注意缺损加特征3：思维紊乱特征4：意识清晰度改变或谵妄CAM-ICU的评估方法谵妄的诊断标准(DSM-IV