医院考核细则

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1、1.1.1.1.1.2　----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------1.1.1.1.1.3　文档下载最佳的地方军队医院感染管理质量考核评价标准（2010年医院版，讨论稿）一、医院感染管理委员会…………………………………………….1二、医院感染管理科………………………………………………….3三、普通病房…………………………………………………………7四、普通门诊、急诊科………………………………………………12五、感染性疾病科（传染科）………………………………………13六、产房及母婴同室病房……………………………………………14七、新生

2、儿病室………………………………………………………16八、重症监护室（ICU）…………………………………………….19九、器官移植病房……………………………………………………22十、血液病房…………………………………………………………23十一、口腔科…………………………………………………………24十二、手术室（及SSI防控）………………………………………25十三、消毒供应中心（CSSD）………………………………………30十四、内镜室…………………………………………………………36十五、血液透析室……………………………………………………39十六、输血科（血库）……………………………

3、…………………41十七、检验科及临床实验室…………………………………………43十八、营养室…………………………………………………………44十九、洗衣房…………………………………………………………45二十、抗菌药物使用…………………………………………………46二十一、医疗废物管理………………………………………………481.1.1.1.1.4　----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------1.1.1.1.1.5　文档下载最佳的地方1.1.1.1.1.2　----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需---------

4、----1.1.1.1.1.3　文档下载最佳的地方军队医院感染管理质量考核评价标准（2010年医院版，讨论稿）一、医院感染管理委员会考评内容分值考评办法评分方法得分整改建议分工建议1．成立医院感染管理委员会，院领导担任主任查阅医院感染管理委员会文件和成立“医院感染管理科”的文件。委员会成员不符合要求扣1分。调整相应文件医教部2．医院感染管理经费投入（感染科有专项经费）查看资料感染管理科无专项经费扣1分经费预算增列感染管理专项经费医教部3．结合本院实际建立健全医院感染管理的规章制度，职责明确，并根据国家、军队新发布法规进行更新。查阅有关资料：制度及相关部门、人员职责，并查看落实情

5、况。l有关、相关部门和人员的医院感染管理职责l医院感染知识培训制度l医院感染病例监测制度l医院感染流行、暴发的报告与控制制度l消毒、灭菌效果监测制度l重点部门医院感染管理制度l重要部位医院感染预防控制措施l消毒隔离制度l医务人员手卫生制度l消毒药械、一次性使用医疗用品管理制度无管理制度和职责不得分，少一项扣1分。制度未更新的每项扣1分。对医院感染管理无指导和监督记录及改进措施扣1分。人员与制度不相符的扣1分消毒药械管理制度由药剂科负责;一次性使用医疗用品管理制度由设备科负责;医疗废物管理制度由军务科负责医务人员职业接触（暴露）报告及处理制度由保健科负责医疗废物管理制度由军务科负

6、责医疗科、质控科、护理部、保健科、军务科、药剂科1.1.1.1.1.4　----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------1.1.1.1.1.5　文档下载最佳的地方1.1.1.1.1.2　----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------1.1.1.1.1.3　文档下载最佳的地方l医疗废物管理制度l参与抗菌药物临床应用管理制度l医务人员职业接触（暴露）报告及处理制度l传染病和突发公卫事件应急预案l化学损伤、射线暴露等防护制度医务人员职业接触（暴露）报告及处理制度化学损伤、射线暴露等防护制度保健

7、科负责;传染病和突发公卫事件应急预案由传染科和保健科负责4．对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。查看医院的改建、扩建和新建方案有无医院感染管理委员会的审核意见。过去一年改建、扩建和新建方案，没有审核扣2分；仅部分项目有审核扣1分。部分咨询感染室,无感染管理委员会审核记录院务部5．研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。查医院感染近两年的年度工作计划及落实情况建议调整工作计划质控科感染室6．建立会议制度，定期研究、协调