糖尿病管理全面控制策略

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1、糖尿病管理全面控制策略糖尿病已成为全球公共卫生问题，而年初我国最新糖尿病流行病学调查结果的出炉更是让人震惊，年龄＞20岁的中国人群中，糖尿病和糖尿病前期患病率分别为9.7%和15.5%。目前形势之严峻可谓刻不容缓，如果不能很好地加以控制，糖尿病对我国人口健康和经济发展的影响将无异于“洪水与猛兽”。控制血糖的同时，也应该对其他危险因素给予积极治理，而社区无疑是防控糖尿病最重要的阵地。糖尿病管理的综合干预糖尿病与心血管疾病的相关性心血管疾病是2型糖尿病患者死亡的主要原因。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者发生心血管疾病的风险

2、更高，临床结局更为严重。在血清TC水平相当的情况下，糖尿病患者心血管疾病的危险性是非糖尿病患者的2~4倍。一项来自芬兰的研究发现，1373例非糖尿病患者，7年心肌梗死发生率在有心肌梗死史者为18.8%，无心肌梗死者为3.5%;在1059例糖尿病患者中，7年心肌梗死发生率在有心肌梗死者为45%,无心肌梗死者为20.21%。由此可见，有糖尿病而无冠心病史者，心血管危险性与有心肌梗死史而无糖尿病者等同。综合干预值得注意的是，个体患心血管疾病的危险性不仅仅取决于某一危险因素的严重程度，而更取决于其同时伴有的多重危险因素的综合

3、危险（如图1所示）。因此，糖尿病的防治需要综合干预手段。这也与一些学者提出的心血管事件链的说法是一致的。综合防治糖尿病患者并存的多种危险因素可显著降低心血管死亡率和全因死亡率，并改善预后。糖尿病与高血压的相关性代谢异常糖脂代谢、高血压的发生都具有相通的发病机制，这提示糖尿病、血脂异常和高血压都是心血管事件链的重要节点，也提醒临床医生应该全面防控相关危险因素。血脂异常是糖尿病人群常见并发症以及心血管病的主要危险因素。脂代谢紊乱和糖代谢异常是相互交织在一起的，可以说脂代谢紊乱既是引起糖代谢异常的原因，也是糖代谢异常伴发的

4、重要危险因素。血清TG糖尿病的病理生理机制是胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺乏，二者都可引起脂类代谢并导致血脂异常。我国大宗研究相关资料表明，入组时基线血清甘油三酯（TG）水平越高者，其2型糖尿病发病风险越高。另一项观察750例冠脉造影患者的血脂指标与冠脉造影下冠脉狭窄改变和主要血管事件的研究，在平均随访2.3年时发现，同基线时糖耐量正常者、空腹葡萄糖受损者和2型糖尿病者的血脂水平相比较，无论入选时是否服用降脂药，随着血糖异常高密度脂蛋白胆固醇情况的加重，TG逐渐升高（m）L-C）逐渐降低，低密度脂蛋白（LDL）颗粒逐渐变小

5、。危险因素另外，流行病学资料显示，高血压与糖尿病也具有相同的致病危险因素，其中肥胖和体力活动减少首当其冲。香港心血管危险因素流行病学研究的分析发现，基线血压水平是有效预测人群高血压与糖尿病风险的共同指标，同样口服葡萄糖耐量试验的2小时血糖水平也能理想评估糖尿病和高血压的发生发其效力明显优于空腹血糖水平。由此可见，高血压与糖尿病的风险评估指标间同样存在互通之处。致病机制高血压和糖尿病还具有共同的致病机制，包括体现在以下几个方面：①遗传因素：2型糖尿病为多基因遗传疾病，而高血压患者也常有阳性家族史。一项来自日本的研究提示

6、，胰岛素受体基因多态性谱与有高血压家庭史的2型糖尿病患者存在相关性。中国的人群研究也证实了胰岛素受体基因与高血压的关系。②胰岛素抵抗及高胰岛素血症：胰岛素抵抗是2型糖尿病最主要的发病机制。不但如此，众多流行病学研究提示胰岛素抵抗也是高血压的发病机制之一。有研究显示，空腹或葡萄糖负荷后的血浆胰岛素水平与血压水平（特别是收缩压）呈正相关，胰岛素对血压的影响在轻度糖耐量异常的年轻人中即已显现；另有多项研究表明，40%左右的高血压患者存在胰岛素抵抗。新近还有研究者提出，单纯胰岛素抵抗即可致血压升高，原因是胰岛素抵抗损害了“胰

7、岛素扩血管”作用导致血压升高。③环境因素：膳食总热量及脂肪摄入过多，缺少体力活动所致肥胖，以及高盐饮食和吸烟均是高血压合并糖尿病的重要环境危险因素。多项观察性研究已经证实，高血压与糖尿病同时存在是较为常见的临床情况，这种高“双生”状态提示两者可能在遗传因素或环境因素方面共享致病机制或通路。糖尿病患者的全面调脂治疗糖尿病患者调脂不仅要注意低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)迖标，还要调理高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和甘油三酯(TG);同时还应该积极对糖尿病患者、糖代谢异常人群和高血压患者进行血压监控，尽早干预。降低LD

8、L-C糖尿病患者血脂异常通常表现为TG升高，HDL-C降低，LDL-C升高或正常，小而低密度脂蛋白(sLDL)升高，即致动脉粥样硬化血脂异常。其中，sLDL比正常LDL具有更强的致心肌梗死作用，sLDL使冠心病的危险性增加4倍，使心肌梗死的危险性增加〉6倍。血脂异常与不良生活方式密切相关，所以饮食调理和改善生活方式是治疗血脂异常的基础措施。大量