上腔静脉人造血管置换术

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1、上腔静脉人造血管置换术治疗肺癌上腔静脉阻塞综合征(superiorvenacavasyndrome,SVCS)是由于各种病因引起的完全性或不完全性上腔静脉阻塞，导致上腔静脉系统血液回流受阻，出现上肢、颈和颜面部发绀、水肿，以及上半身表浅静脉曲张的一组临床综合征。造成SVCS的病因可分为3类：1.恶性病变：是SVCS的主要原因，其中肺癌占首位。2.良性病变3.医源性因素肺癌合并上腔静脉阻塞综合症，临床上并不少见。肺癌一旦出现上腔静脉阻塞综合症，预后极差，绝大多数患者在3个月内死亡。常规地放、化疗效果差，外科旁路手术或经皮穿刺放置血管内支架，虽能暂时缓解上腔静脉梗阻，

2、但患者多在短期内因上腔静脉梗阻加重或肺癌转移死亡。★上腔静脉上接左右无名静脉，下汇入右心房，全长约7-8cm;奇静脉是上腔静脉最大的属支，向上进入上腔静脉中段。★上腔静脉与下腔静脉之间有4条主要的侧枝循环：奇静脉/半奇静脉、胸廓内静脉、椎静脉和胸腹壁浅静脉正常上腔静脉解剖正常上腔静脉解剖★肺癌直接侵犯或转移淋巴结压迫上腔静脉，使上腔静脉梗阻，上腔静脉回心血流受阻，上腔静脉压增高，颅内静脉压增高和颅内压增高，上腔静脉血栓/癌栓形成；★上腔静脉与下腔静脉之间侧枝循环形成病理生理改变肺癌伴SVCS的临床表现取决于上腔静脉的阻塞部位、程度、范围、发生速度及侧枝循环状况。一

3、、原发肺癌的临床表现二、SVCS的主要表现不同程度的呼吸困难、神经系统症状；面部、颈部和上肢水肿；颈部和胸壁静脉扩张；胸腔积液，乳糜心包积液、乳糜胸；临床表现经双侧上肢浅静脉注射造影剂，可显示双侧无名静脉及上腔静脉的受侵情况。能较清楚显示肺部包块情况；上腔静脉狭窄，狭窄远端扩张；上腔静脉梗阻部位、梗阻近心端上腔静脉不显影或显影淡；侧支静脉血管显影，扩张，扭曲。胸部强化CT扫描征象显示上腔静脉狭窄，梗阻部位；显示上腔静脉梗阻程度；显示上腔静脉侧支循环情况。上腔静脉造影肺癌侵犯上腔静脉致上腔静脉梗阻，远端静脉扩张；上腔静脉壁增厚，腔狭窄；上腔静脉侧支循环开放，侧支静脉

4、扩张，扭曲。胸部MRI征象内脏功能能耐受本手术者；经临床检查，CT或MRI及全身同位素骨扫描，确定肺癌局限在一侧胸腔，无对侧纵隔淋巴结和远处转移者；为非小细胞肺癌者；无名静脉和上腔静脉内无血栓形成者。手术指征明确诊断，确定肺癌局限于右侧胸腔；胸部增强CT、MRI和上腔静脉血管造影以确定上腔静脉受侵的部位、范围及狭窄程度；控制呼吸道感染：戒烟、抗生素治疗（局部和全身）；改善全身情况：鼓励患者做一定量的活动和肺功能锻炼，改善心肺功能适当利尿和抗凝治疗。术前准备原发病灶检查：①胸部强化CT，②纤维支气管镜检查；转移灶搜索检查：头颅MRI、上腹部、肾上腺强化CT、骨扫描；

5、脏器功能能否耐受手术检查：①血象、凝血功能，肝肾功能、血糖;②心肺功能：肺功能检测，吸氧前后血气分析评价换气功能；心电图，既往有冠心病或心律失常等心脏病史者，选作动态心电图、超声心动图等评价心脏功能常规检查呼吸系统准备对于减少术后并发症和死亡率有极其重要的意义。控制呼吸系统感染，痰细菌、真菌培养以针对性应用抗生素；雾化吸入、解痉治疗；改进支气管引流；禁烟和口腔卫生。禁烟和口腔卫生许多病人戒烟后痰量明显减少，咳嗽减轻，呼吸道大为清净，术后呼吸道并发症明显减少；一般需戒烟2周以上；健康宣教；加强口、鼻及牙齿等卫生处理，给予必要的治疗。循环系统疾病：高血压，冠心病等；糖

6、尿病；放化疗后的肿瘤病人：放化疗结束1个月左右可安排手术；特殊疾病的准备病人思想准备做好解说工作，适当介绍病情和手术方法，说明术后可能出现的情况;术前练习在床上大小便;教会病人正确有效的咳嗽、咳痰;全麻，双腔插管；上腔静脉至股静脉体外转流或放血，控制CVP<50cmH2o；半量肝素化抗凝(0.5mg/kg),从上腔静脉导管内缓慢滴注肝素生理盐水(5mg/100ml);上腔静脉重建完成后测ACT，根据ACT值予鱼精蛋白；上腔静脉重建结束后利尿,控制输液量和输液速度。麻醉处理右全肺切除加全上腔静脉切除，人造血管上腔静脉重建术支气管肺动脉袖状成形右肺中上叶切除加全上腔静

7、脉切除，人造血管上腔静脉置换重建术支气管肺动脉袖状成形右上叶切除加全上腔静脉切除，人造血管上腔静脉置换重建术手术方式气管内插双腔管、静脉＋吸入麻醉；上腔静脉内置漂浮导管；常规肺切除、标准开胸径路；切开心包，探查心包内上腔静脉受侵情况；在心包内解剖右肺动脉总干，心包外解剖右肺下叶动脉，分别绕过阻断带，阻断右肺动脉近心、远心端，分别切断近远心端；手术方法解剖、结扎、缝扎、切断右上肺静脉干；解剖左、右无名静脉、心包内上腔静脉，分别置阻断带；解剖奇静脉弓，分别结扎、缝扎、切断奇静脉弓近、远心端；经漂浮导管向上腔静脉内注射肝素1500u；阻断左右无名静脉、心包内上腔静脉，切

8、断上腔静脉