颅内动脉瘤介入治疗

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1、颅内动脉瘤介入治疗常州市第七人民医院影像科衡海军颅内动脉瘤概论颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。好发年龄：发病高峰40-66岁，女性多于男性。发病率：约1.4-1.6%，占自发性蛛网膜下腔出血的77%。好发部位：80%发生于脑底动脉环前半部。病理学基础：弹力层缺损，动脉瘤无中层，瘤底部更易破裂出血。按病因分类1.先天性动脉瘤最为多见，占80-90%，大多呈囊状。多发在脑底动脉环的动脉分叉处，与此处动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。2.后天因素与动脉硬化有关，称为动脉硬

2、化性动脉瘤：占10-18%。3.感染性动脉瘤又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5-20%。4.外伤性动脉瘤，又称假性动脉瘤，占0.5%左右。形态分类囊性动脉瘤梭形动脉瘤夹层动脉瘤不规则动脉瘤按大小分类小型：＜5mm中型：5-10mm大型：11-25mm巨大型：＞25mm按部位分类Willis环前循环动脉瘤颈内动脉大脑前动脉大脑中动脉Willis环后循环动脉瘤椎动脉基底动脉大脑后动脉Willis环前循环动脉瘤Willis前循环动脉瘤Willis后循环动脉瘤Willis后循环动脉瘤临床表现出血症状：动脉瘤一旦破裂出血，表现为

3、严重的蛛网膜下腔出血，发病急剧，病人出现剧烈头痛，恶心呕吐，大汗淋漓，体温可升高，继而出现意识障碍，精神失常，甚至昏迷。脑膜刺激征多见。亦可形成颅内血肿，产生偏瘫级意识障碍。劳累及情绪激动为常见诱因，部分无明显诱因或在睡眠中发病，病死率高，约1/3病人因得不到及时治疗而死亡。非出血症状：由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫所造成，多与动脉瘤的体积和部位有关。颅内后交通动脉瘤常引起患侧动眼神经麻痹，眼睑下垂，瞳孔扩大。眼球外斜，甚至视力下降。前交通动脉瘤常引起丘脑下部功能紊乱，尤见与出血后，有意识障碍、智能障碍、消化道出血

4、等症状。大脑中动脉动脉瘤有时可引起癫痫、轻偏瘫。椎基底动脉动脉瘤可出现肢体不对称的瘫痪，椎体束征，甚至可出现吞咽困难、声音嘶哑等症状。CT表现平扫一般为圆形、葫芦形或条形稍高密度影，动脉瘤壁有钙化时易与发现。增强扫描，多数动脉瘤腔呈明显均一强化的圆形或不规则形病灶，边缘清晰，有时增厚的瘤壁亦可见强化。当动脉瘤内部血栓形成，CT平扫可见代表血栓形成的环形、半弧形等密度或环形钙化灶内有一中心性或偏心含血液的稍高密度影，增强扫描原病灶内高密度影明显强化。如瘤腔内被血栓完全充填，因动脉瘤壁富含微血管而出现环形强化。当动脉瘤破裂

5、后，CT较难显示瘤体，CT仅见蛛网膜下腔出现或脑内血肿，据此可大致判断动脉瘤的部位。颅内动脉瘤MR表现动脉瘤腔内血流呈“涡流”现象，在MRI上表现为无信号或低信号但若动脉瘤腔内部分血栓形成，则信号复杂化：血栓中的含铁血红蛋白表现为高信号，若含有含铁血黄素则表现为无信号或低信号。残留的瘤腔仍有流空效应而表现为无信号。脑血管造影造影时机：未破裂或病情属于Ⅰ-Ⅱ级，在出血后应尽早检查以便早诊断、尽快治疗。Ⅲ-Ⅳ级者，待生命体征平稳后再做检查，对伴有颅内较大血肿、情况紧急者，可紧急造影。造影方法：目前提倡选择性全脑DSA造影，

6、除常规投照正侧位，，还应加照切线位及放大摄影，如有必要还可加照3D摄影。全脑血管造影可清晰显示瘤腔，对显示动脉瘤大小、形态、瘤颈及与载瘤动脉的关系优于CTA及MRA，是诊断颅内动脉瘤的金标准。颅内动脉瘤并发症脑血管痉挛：是颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，发生率约30%-50%。发生率与出血后的临床病情呈正相关。常发生于邻近载瘤动脉主干上。大多在出血4天后发生，持续10-15天消退。动脉瘤破裂出血：表现为不同程度的蛛网膜下腔出血或脑内血肿。颅内压增高。脑血管痉挛分型1988年Auer将脑血管痉挛分为3级：Ⅰ级局部血管

7、痉挛范围不到50%；Ⅱ级局部血管痉挛范围超过50%；Ⅲ级弥漫而广泛的脑血管痉挛。脑血管痉挛的处理3H疗法：扩容、升压、血液稀释扩容：CVP5-12cmH20；PCWP5-15mmHg升压：比正常血压升高40-60mmHg血液稀释：HCT30-35%钙离子拮抗剂：尼莫地平颅内动脉瘤治疗传统内科治疗外科手术治疗介入治疗内科保守治疗一般处理及对症处理监测生命体征和神经系统体征变化，保持气道通畅，维持呼吸、循环稳定。安静卧床，避免激动及用力，保持大便通畅，可对症应用镇静镇咳及抗癫痫类药物。降低颅内压适当限制液体入量，防治低钠血

8、症。临床常用甘露醇、呋塞米等脱水剂降低颅内压，也可酌情选用白蛋白。当伴有较大的脑内血肿时，可手术清除血肿以降低颅内压抢救生命。防治再出血（1）安静休息，绝对卧床4-6周；（2）控制血压，患者可能因为剧痛导致血压升高，注意去除疼痛等诱因。（3）应用抗纤溶药物，以防动脉瘤周围血块溶解引起再出血，常用药物有氨基己酸、氨甲苯酸等。防治脑血