门静脉高压症(陈孝平)

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1、第48章门静脉高压症PortalHypertension陈孝平华中科技大学同济医学院附属同济医院内容提要门静脉解剖概要第1节肝硬化门静脉高压症第2节肝前型门静脉高压症第3节肝后型门静脉高压症胃冠状静脉肠系膜上静脉肠系膜下静脉脾静脉门静脉门静脉系统的合成行程与毗邻门静脉解剖概要门静脉特点：门静脉系统的两端都是毛细血管网，并且门静脉无瓣膜（图为后面观）14门静脉22肠系膜上静脉20脾静脉FromHAbrahams,THutchings,CMarksJr:McMINN’SCOLOURATLASOFHUMANANATOMY门、腔静脉间

2、的侧支循环-A门静脉压力正常值为13～24cmH2O，平均为18cmH2O。如果压力高于此界限，就定义为门静脉高压肝是人体内唯一接受双重血液供应（门静脉和肝动脉）的器官，经门静脉流入肝的血液平均为1125ml/min门、腔静脉间的侧支循环-B门体交通支（portosystemiccollateralization）：1.胃底、食管下段交通支2.直肠下段、肛管交通支3.前腹壁交通支4.腹膜后交通支最多见>95%门静脉高压肝前型肝后型肝硬化肝外型肝内型门静脉高压症的分型血栓畸形压迫巴德-吉亚利综合征缩窄性心包炎点我返回第1节肝硬化

3、门静脉高压症病理生理肝炎后肝炎化肝硬化血吸虫性肝硬化肝窦、窦后阻塞窦前阻塞病理生理正常肝小叶肝炎后肝硬化肝窦阻塞动静脉交通支开放门静脉高压病理和临床表现1.脾大、脾功能亢进2.交通支扩张3.腹水所有病人都有不同程度的脾大常伴有脾功能亢进白细胞计数<3×109/L血小板计数<70×109/L~80×109/L病理和临床表现1.脾大、脾功能亢进2.交通支扩张3.腹水1.脾大、脾功能亢进2.交通支扩张3.腹水门静脉高压时，食管胃底静脉丛交通支受影响最早、最大食管胃底静脉丛交通支扩张致重度食管静脉曲张病理和临床表现病理和临床表现半数病

4、人有呕血或黑便史，特点：1.出血量大且急2.出血不宜自止3.易再次出血4.可能致休克、肝功能衰竭而死亡食管胃底静脉曲张血小板减少凝血酶合成障碍呕血黑便1.脾大、脾功能亢进2.交通支扩张3.腹水病理和临床表现直肠上、下静脉丛曲张继发性痔腹膜后静脉丛曲张1.脾大、脾功能亢进2.交通支扩张3.腹水病理和临床表现1.脾大、脾功能亢进2.交通支扩张3.腹水前腹壁交通支交通支扩张致腹壁静脉曲张。海蛇头征（caputmedusae）；腹膨隆（腹水，ascites）肝功能损害，白蛋白合成减少门脉系毛细血管床滤过压升高，组织液回收减少肝内淋巴液

5、产生增多，输出不畅抗利尿激素在肝内分解减少形成腹水的原因其他症状蜘蛛痣肝掌病理和临床表现其他症状黄疸男性乳房发育病理和临床表现诊断和鉴别诊断1．根据临床表现和体征，结合肝病病史2．血液学检查，评价肝功能的代偿能力（Child-Pugh分级）3.食管X线吞钡检查（了解食管静脉曲张的程度、范围）4.胃镜检查（非常有帮助）5.B超或多普勒超声（了解门静脉血流量及直径、血流方向）诊断和鉴别诊断6．CT、MRI和门静脉造影(portalangiography)CT三维重建FormSabistonTextbookofSurgery,17t

6、hed.治疗有曲张、无出血：原则上不做“预防性手术”，重点应放在护肝治疗方面出血的非手术治疗的适应证：黄疸、大量腹水、肝功能ChildC级手术非常危险上消化道大出血一时不能明确诊断作为手术治疗的术前准备工作治疗出血病人的非手术治疗措施：输血血管加压素生长抑素三腔二囊管内镜治疗收缩压低于80mmHg，估计失血量已达800ml以上，应立即输血治疗出血病人的非手术治疗措施：输血血管加压素生长抑素三腔二囊管内镜治疗治疗出血病人的非手术治疗措施：输血血管加压素生长抑素（stilamin，sandostatin）三腔二囊管内镜治疗治疗出血

7、病人的非手术治疗措施：输血血管加压素生长抑素三腔二囊管压迫内镜治疗治疗出血病人的非手术治疗措施：输血血管加压素生长抑素三腔二囊管内镜治疗(endoscopictreatment)注射硬化剂曲张静脉套扎治疗出血病人的非手术治疗措施：注射硬化剂曲张静脉套扎输血血管加压素生长抑素三腔二囊管内镜治疗肝功能代偿的病人，发生大出血，应立即手术非手术治疗24~48小时无效者治疗手术治疗的适应证：手术方式：分流手术(shuntoperation)断流手术(devascularizationoperation)治疗手术方式：分流手术(shunt

8、operation)脾肾静脉分流“限制性”侧侧门腔静脉分流FormSabistonTextbookofSurgery,17thed.虽然降低门静脉压力，但影响门静脉血向肝脏灌注，肝性脑病发病率高！治疗手术方式：选择性分流术选择性远端脾肾静脉分流术(Warren手术)理论上有其