外科病人的营养支持11576

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1、外科患者的营养支持教学目的掌握肠内营养和肠外营养的临床应用。了解人体的基本营养代谢以及饥饿、创伤后的代谢变化。了解营养状况的判定标准与方法。二十世纪医学的重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护麻醉技术免疫调控体外循环fromSabistonTextbookofSurgery营养支持治疗的发展史及现状外科营养治疗是外科学近40多年来最重要的进展之一。当前，营养支持已成为危重病人重要的综合治疗措施之一，它不仅是康复期的辅助治疗，更是现代临床治疗学中不可缺少的重要组成部分。例如：手术前后应用营养支持能减少手术并发症和病死率；抗肿瘤治疗的同时给予积极的营养支持能提高病人对放疗或化疗的耐受力和治疗

2、效果；对重症胰腺炎等危重病人进行有力的营养支持后可使其度过漫长的危险期，并提高治愈率。发展史早在古埃及（公元前1500年），人们就已有每月3天进行营养性灌肠保持健康的习惯；1598年Capivacceus将空管插入患者的食管，为不能摄食的患者提供营养；1790年Hunter经鼻胃途径喂养吞咽肌麻痹的患者获得成功；1880年Bliss统计文献后发现已有400多例患者曾经通过直肠行营养支持的报道，所用营养液多数为鸡蛋汤、牛肉汤、牛奶及白兰地酒等；发展史1882年Brown-Sequard用胰腺分解牛排后经直肠灌注营养；1886年Machenize对经直肠营养的灌注器具和方法进行了改进，取得了

3、良好的效果，1913年Myers指出食物只有在被分解成基本构成单位后才能被吸收，发现结肠能够吸收一定量的游离氨基酸、葡萄糖和无机盐等；发展史1939年著名外科学家JonathanRhoads观察了狗的孤立肠襻对氨基酸的吸收情况，认为在静脉应用碳水化合物的同时经肠灌注氨基酸以满足机体蛋白质的需要是可行的。同年RobertElmen首次用酪蛋白水解物输入静脉获得成功；随后1940年Shohl等首次用结晶氨基酸输入静脉；发展史1945年Zimmerman描述了应用中心静脉输注营养物质的方法；1952年Aubaniac首次报道了10年中应用锁骨下静脉插管的输液方法，这标志着人们在肠外营养（PN）

4、输入途径方面迈出了决定性的一步。发展史1957年Greenstein研制成功适合于宇航员服用的要素饮食，其成分为不需消化即可吸收的单体物质。要素膳的发明促进了肠内营养的迅速发展。发展史1959年FrancisMoore提出了外科患者代谢治疗的最佳热量与氮的比例为150kCal∶1g；1961年ArvidWretlind研制成功渗透压较低的脂肪乳剂，并可从周围静脉输入；发展史1967年Vars和Rhoads首次提出“静脉高营养”的概念，虽然后来人们发现这是一个不恰当的概念，但在PN史上它是具有划时代的意义的。Dudrick于1968年提出了全胃肠外营养（TPN）方法，开创了肠外营养的辉煌时

5、期。发展史1970～1974年美国外科医师Scribner和法国外科医师Solassol相继提出“人工胃肠”的概念。在随后的20年里，学者对禁食状态患者所需营养素及其供给量进行了广泛的研究，认识到过多的营养素输入和营养素不够对患者是同样有害的外科营养支持的目的：营养支持目的是提供能量和氮源，以保证机体的代谢需要，保持无脂肉质（leanbodymass，LBM），促进患者的康复。第一节外科患者的营养代谢营养支持方式肠内营养肠外营养机体代谢主要包括蛋白质代谢能量代谢一营养物质代谢及能量需要量（一）蛋白质及氨基酸代谢氨基酸分类必需氨基酸（EAA）非必需氨基酸（NEAA）条件必需氨基酸（如精氨酸

6、、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸及半胱酰胺）临床营养角度，必需和非必需aa都很重要，地位同等重要谷氨酰胺（Gln）组织中含量丰富，是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖，并参与谷胱甘肽的合成。创伤应激很容易发生缺乏。缺乏可导致小肠胰腺萎缩、肠屏障减弱和细菌移位、脂肪肝，骨骼肌缺乏可导致蛋白质合成下降。Gln是一种条件必需氨基酸，亦是一种特殊药物。临床有相应制剂—力太。精氨酸可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成。是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈合细胞的能源。包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸三种与芳香族aa竞争通过血脑屏障，在肝性脑病时有利于对脑内氨

7、基酸谱失衡的纠正。应激状态下可以作为肌肉的能源物质。支链氨基酸（BCAA）机体蛋白质合成蛋白质合成—肌肉蛋白、血浆蛋白、血红蛋白、白细胞。热量充足的情况下，才有蛋白质合成。正常机体的蛋白质（氨基酸）需要量：0.8~1.0g/(kg.d)，相当于氮量0.15g/(kg.d)。应激创伤蛋白质需要量增加：1.2~1.5g/(kg.d)，约为氮0.2~0.25g/(kg.d)。（二）能量储备及需要机体的能量储备包括：糖原、蛋白质、脂肪。糖原