外科病人的营养支持

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1、外科病人的营养支持NutritionSupport/TherapyinSurgicalPatients上海交通大学医学院附属瑞金医院临床营养科学习目标•营养状态的评定与监测•营养不良的诊断与类型•营养支持的方法：肠外营养、肠内营养一、代谢改变1、饥饿状态下：内分泌和代谢改变；机体组分的改变。2、应激状态下：神经内分泌改变；代谢改变。二、营养评估（nutritionalassessment）四个步骤：病史收集、人体测量、体格检查、实验室检查。1、人体测量学指标：①体重（bodyweight）；②体质指数（bodymassindex，BMI）=体重（k

2、g）¸身高2（m2）；③其他：中臂围、皮褶厚度、中臂肌围等。2、实验室检查（1）反映蛋白质代谢：肌酐身高指数、尿3-甲基组氨酸、血浆蛋白、整体蛋白质更新率、氮平衡等。表1.常用血浆蛋白的半衰期和正常参考值血浆蛋白半衰期（d）正常范围白蛋白（ALB）20³35g/L转铁蛋白（TRF）82.5~2.0g/L前白蛋白（PA）2³180mg/L（2）反映细胞免疫功能：淋巴细胞总数、迟发性皮肤超敏试验、T细胞亚群和NK活力等。3、综合评价：主观性全面评价（subjectiveglobalassessment，SGA）等。三、营养不良（malnutrition

3、）1、广义而言，包括：营养不足（undernutrition）和营养过剩（overnutrition）。临床上营养不良通常仅指营养不足。2、主要原因：①摄入不足、过量；②饮食结构不均衡；③吸收不良；④消耗增加；⑤营养素代谢障碍；⑥心理因素等。3、类型：①消瘦型（marasmus）；②低蛋白（水肿）型（kwashiorkor）；③混合型（mixed）即临床上最常见的蛋白质－能量营养不良。四、营养支持1、主要目标：①改善心理和生理功能；②使分解代谢的不利效应降至最低；③防止饥饿所致的体重下降和死亡；④恢复正常机体组分；⑤加速重建；⑥缩短住院天数；⑦改善

4、生活质量。2、基本指征：①体重下降超过10%；②血清白蛋白低于30g/L；③不能正常进食超过7d；④营养不良；⑤有营养不良或手术并发症倾向的高危病人。3、肠外营养（parenteralnutrition,PN）：经静脉途径提供机体代谢所需要的营养物质。*完全胃肠外营养（totalparenteralnutrition,TPN）：经静脉途径提供机体代谢所需要的全部营养物质。（1）适应症：①营养不良；②胃肠道功能障碍；③应激、高消耗状态；④创伤、灼伤、围手术期；⑤不能正常饮食超过5～7d；⑥低体重新生儿、早产儿。（2）组成：①巨营养素（碳水化合物、脂肪

5、、氨基酸）；②微营养素（维生素、电解质、微量元素）；③水；④胰岛素等。（3）能量（energy）表2.能量的主要来源能量来源供能*（kJ/g）碳水化合物16.8脂肪38.6蛋白质19.7酒精29.4*1kcal=4.18kJ估计能量需求：Harris-Benedict公式；间接测热法；简单估算。非蛋白质能量：由碳水化合物和脂肪所提供的能量。糖脂比一般为70~50%比30~50%。（4）碳水化合物：主要为葡萄糖溶液。（5）脂肪乳剂：①100%长链甘油三酯的脂肪乳剂；②中链甘油三酯和长链甘油三酯物理混合的脂肪乳剂；③某些新型脂肪乳剂（含橄榄油的脂肪乳剂

6、、结构脂肪乳剂、SMOF等）。（6）氨基酸溶液：分平衡型（乐凡命、14-AA-823等）和非平衡型（15-AA-800、肾必氨、谷氨酰胺注射液等）氨基酸溶液。1g氮＝6.25g蛋白质。选择依据：病情；年龄；含氮量；输注途径等。热氮比（非蛋白质能量与氮量比）一般为100～150kcal:1g氮。（7）微营养素：电解质、维生素和微量元素。（8）输注方式：全营养混合液（totalnutrientadmixture,TNA）；单瓶输注。（9）输注途径：中心静脉；周围静脉。（10）肠外营养相关并发症：①机械性；②代谢性；③感染性。*导管性感染或脓毒症：①原因

7、：机体免疫力低下、无菌操作技术不严；②表现：难以解释的发热、寒战、反应淡漠或烦躁不安、甚至休克；③处理：立即拔管、导管尖端/营养液/血培养+药敏、建立周围通道并更换输液系统和补液、选用抗生素等。4、肠内营养（enteralnutrition,EN）：经胃肠道途径提供机体代谢所需的营养物质。（1）适应症：①吞咽和咀嚼困难；②意识障碍或昏迷；③消化道瘘、短肠综合征、炎性肠道疾病、胰腺炎等疾病稳定期；④营养不良；⑤高分解代谢状态；⑥慢性消耗性疾病。（2）禁忌证：①休克；②肠梗阻；③活动性消化道出血；④极度吸收不良；⑤严重肠道感染、腹泻；⑥急性胰腺炎未稳定

8、。（3）制剂：①自然食品（匀浆）；②大分子聚合物制剂；③要素膳（短肽、氨基酸）；④特殊配方制剂。（4）投入途径：①经口；②