基层医院急性心梗的最佳再灌注治疗策略-就地溶栓还是转诊pci(3)

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1、基层医院急性心梗的最佳再灌注治疗策略---就地溶栓还是转诊PCI前言急性心肌梗死（AMI）是冠心病分属中最为严重的类型，由于其发病率逐年提高，发病年龄呈逐年“年轻化”且死亡率高，因此，近年来该病更广泛的被认知为危害人类健康的头号杀手之一。急性心肌梗死时可发生血栓急性形成,进而发生冠状动脉完全闭塞，导致部分心肌无血流供应，严重时可发生恶性心律失常（室速、室颤）甚至猝死。因此，血管的开通需紧急实施以进行再灌注，恢复血流供应，挽救缺血心肌。可以说，对于此类患者“时间就是心肌，时间就是生命”。再灌注治疗的措施包括溶

2、栓治疗、经皮冠脉介入治疗（percutaneous coronary intervention,PCI）及冠脉旁路移植术，在临床实践中，急性ST段抬高心梗（STEMI）的再灌注措施以前两者为主,急诊冠脉旁路移植术所占比例不足5％。溶栓和PCI作为STEMI再灌注治疗的主要方法,具有各自的优势与不足。2013年美国心脏病学会基金会和美国心脏协会STEMI指南明确指出，应该根据患者症状发作的时间、医院的救治能力、心肌梗死的危险性和出血并发症的危险等，综合考虑选择恰当的血管开通策略。我国的现状是：在我国发病12小

3、时内的AMI患者接受再灌注治疗的比例在有导管室装备的三级医院仅为36％，而在基层医院缺乏医疗资源的条件下，更会低之又低。这表明，医疗条件的制约、医疗水平的限制，以及当前环境下患者家属的主动意愿（甚至包含对基层医院的低信任度）都影响着基层医院AMI患者的治疗。基层医院对于救治急性ST段抬高心梗患者的治疗策略的选择上，应遵循中国急性ST段抬高型 心肌梗死诊断和治疗指南，并结合自身的医疗条件、救治能力做出正确的评估与决定。急性ST段抬高心梗急救流程STEMI患者初诊到有PCI条件的医院患者就诊于介入量大、设备齐全

4、、技术成熟、经验丰富且治疗延迟短的医院，若发病时间在12小时内应首选直接PCI治疗，并建议FMC-to-B（首次医疗接触至急诊介入治疗球囊扩张）时间在90分钟内（I，B）。STEMI患者初诊于不能行PCI医院1、患者首次就诊于PCI医疗设施缺乏、急诊PCI诊疗能力不足的医院，最新指南推荐优先选择转院行直接PCI，且将FMC到转院开始器械治疗时间（FMC-to-器械时间）目标为120分钟（I，B），强调从进入非PCI医院的大门到转出时间（DIDO）≤30分钟（I,B）2、若FMC-器械时间>120分钟，则应首

5、选30分钟内给予溶栓药物（I,B），溶栓后即可转运，若溶栓后90分钟判断为失败，则应尽快行补救性PCI（Ⅱa，B）3、若溶栓成功，则在溶栓后3-24小时内行冠脉造影和再血管化治疗（Ⅱa，B）。对于有溶栓禁忌症的STEMI患者，如发病在12小时以内，应转诊行直接PCI（I，B）。伴心源性休克的STEMI患者如果初诊到无PCI条件的医院，应紧急转运到有PCI条件的医院（I，B）。直接PCI的优势急性ST段抬高心梗的治疗中，相比于直接PCI，溶栓治疗更简单、可行性更高。但溶栓治疗仍存在一些不足之处。1)静脉溶栓的

6、再通率仅为60-80％，且再通后仍有残余狭窄；2)仅50-56％患者溶栓后冠脉血流可达TIMI3级，而TIMI2级血流虽然达再通标准，但死亡率下降不明显，再梗死率高；3)溶栓后心肌缺血复发或冠状动脉再闭塞率为15-20％；4)有1-2％的出血并发症；5)部份病人因溶栓禁忌症而不能接受溶栓治疗。这些原因促使人们寻找更有效、更安全的再灌注治疗。溶栓的意义由于基层医院受着医疗条件的制约，医疗水平的限制，有的医院距离介入医院较远，对于“时间就是心肌，时间就是生命”的这种急性心肌梗死的救治理念来讲，可能存在着心肌再灌

7、注的延迟。相比于PCI治疗，溶栓治疗更简单可行性更高。即使溶栓未通，该治疗也可为后续的补救PCI争取了时间和条件，这样看来，静脉溶栓治疗对于基层医院处理急性心肌梗死早期再灌注中仍占重要地位。溶栓治疗的获益取决于开始溶栓的时间和达到的TIMI血流。若能迅速完全恢复梗死相关动脉血流和梗死区心肌灌注，则溶栓治疗获益最大，在发病3h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病死率明显降低。溶栓治疗越早越好，院内溶栓治疗应该在到达医院的30分钟内尽早进行。溶栓适应证1、发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于12

8、0min，无溶栓禁忌证（Ⅰ，A）；2、发病12～24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C）；3、计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）；4、ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗（Ⅲ，B）；5、STEMI发病超过12h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（