基层医院急性心梗最佳再灌注治疗策略---原地溶栓还是转院

《基层医院急性心梗最佳再灌注治疗策略---原地溶栓还是转院》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、基层医院急性心梗最佳再灌注治疗策略---原地溶栓还是转院PCI术？西安交通大学第一附属医院心内科田刚SymptomonsetCall120AdmissionCath.lab.AmbulanceDelayinInitiationofPCILostmyocardialcells时间=心肌时间=生命STEMI的血运重建方式ST段抬高心肌梗死溶栓直接PCI溶栓后PCICABG有效性已被很多大规模、多中心实验证实（GISSI-1、ISIS-2、ASSET）栓剂之间无显著差异时间窗扩大：6～12小时内溶栓死亡率下降25%12～24小时溶栓则无效院前使用(?)STEMI溶栓治疗治疗时间与溶栓

2、疗效LivesavedperthousandACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithAMI静脉溶栓治疗的适应证---classI两个或两个以上相邻导联ST↑(胸导≥0.2mv，肢导≥0.1mv）发病时间≤12小时，年龄<75岁左束支传导阻滞Comment:前壁心肌梗塞，伴有糖尿病、低血压（<100mmHg）、心率快(>100次/分)者溶栓获益大起病3小时内溶栓效果显著，12小时内溶栓仍然有效下壁心梗者，溶栓获益少年龄≥75岁患者AMI死亡危险性增高溶栓获益相对降低ACC/AHAGuidelinesfortheManagemen

3、tofPatientsWithAMI静脉溶栓治疗的适应证---classIIST↑,起病后12～24小时发病12～24小时溶栓效果较差，但有进行性胸痛及持续ST↑者仍可考虑溶栓收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg者的高危心梗血压≥180/110mmHg脑出血危险性增加，应在溶栓前将血压降至150/90mmHg有条件者可行直接PTCA或CABGACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithAMI静脉溶栓治疗的适应证---classIIbST↑,发病时间＞24hrs，胸痛已缓解仅有ST段压低Comment:NSTEMI患者

4、的ECG缺乏特异性观察指标且易发生出血性并发症当V1～V4导联ST段显著压低，提示为LCX闭塞所致正后壁心梗时，可考虑溶栓治疗ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithAMI静脉溶栓治疗的适应证---非适应症严重的未控制的高血压，或血压＞180/110mmHg既往有脑血管意外病史目前正使用抗凝药INR＞2-3,出血性素质2-4周内有外伤史，时间较长或有损伤的心肺复苏,3周内有外科手术史近期的内脏出血史曾用过SK/anistreplase(5天-2年内）或有过敏史者妊娠活动性消化道溃疡慢性严重高血压史者溶栓治疗的相对禁忌证溶栓治疗

5、的局限性梗塞血管完全恢复血运率低TIMI2-3flow60-80%;TIMI-3flow30-55%出血并发症高危及生命or致残(颅内出血)0.5-1.5%仅25-30%AMI患者适合溶栓治疗血管再通后残留狭窄导致心肌恢复缓慢、再缺血及再梗塞发生率高从静点开始到冠脉再通需要45～90min远期梗塞血管再闭塞率高(28-41%)高危患者效果差(如心源性休克)STEMI:TIMI血流与死亡率GibsonCM,BraunwaldHeartDiseases,2001.TIMI0:闭塞TIMI1:通过TIMI2:慢血流TIMI3:正常血流STEMI:溶栓的TIMI3级血流率ACC/AHAG

6、uidelines,2000&ClinCardiol,2001,24:577-84.溶栓治疗的TIMI3级血流率最多只能达到63%STEMI:PCI的TIMI3级血流率AmJCardiol,1996,78(6):623-6.直接PCI的TIMI3级血流率达到90%以上!STEMI:直接PCI与溶栓治疗Topol,VandeWerf.TextbookCardiovascMed1998;p416适应证/证据临床/解剖I/A起病12小时内,最好已开始合格治疗达90分钟,有一支PCI经验丰富的团队I/A直接PCI时,直接置入支架I/C存在溶栓禁忌证I/C起病3-12小时,首选PCISTE

7、MI:直接PCI—2010年ESCPCI指南首诊到无条件PCI或基层医院的AMI病人应采取何种再灌注策略：溶栓治疗？直接PCI？AMI转院进行直接PCI？存在溶栓禁忌，梗塞面积较大-YES！溶栓失败，12小时内-YES！心源性休克，36小时内-YES！没有溶栓禁忌，时间窗以内-？转院的可行性和安全性（PRAGUE1+2）共转运626例病人转运距离:5–120km共死亡2例(0.3%)转运期间共5例发生VFs(0.8%)转院是安全、可行的PRAGUE-2研究:开始治疗时间与30d死