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时间:2018-10-25
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1、GC临床使用中存在的问题与应对【】糖皮质激素(以下简称GC)是临床应用最广泛的药物之一。临床医师都很熟悉并在日常工作中积累了丰富的经验,并形成了各自的激素用药习惯。同时,不合理使用激素的现象却极为普遍。本文总结了GC临床使用存在的问题,面对诸多问题临床应该怎么正确合理的选用,本文围绕这一主题展开论述,从GC的种类和临床选择、剂量划分与疗程选择、减量法的应用、选用后的注意事项等一一展开,以求为糖皮质激素的合理应用提供理论支持。 【关键词】糖皮质激素;使用;剂量;疗程 1GC临床使用存在的问题 1.1无指征滥用
2、对无GC应用适应证甚至有禁忌证者用药。 1.2有指征惧用 对有临床适应证者因担心副作用而畏惧用药,或在用药剂量方面过于保守。 1.3使用方法及疗程安排不合理 对药物特性认识不足,以致不能选择正确的使用方法、确定治疗时间。 1.4种类和剂量选择错误 对不同GC间的区别缺乏了解,造成对药物种类以及剂量的选择不当。 1.5使用过程中忽略药物副作用 由于GC类似物是用途广泛的强效抗炎因子,所以在药理学中的应用几乎涉及医学的每一个领域。 2如何选用GC 2.1GC的种类和临床选择 全身性GC可分为内源性和外源
3、性两种,各种GC的主要结构相同,区别在于不同位点的基团。不同基团不仅影响活性,同时也改变了药代动力学的性质。了解不同种类的GC,更应了解其疗效及安全性的差异,以实现规范化的个体化安全应用。GC种类繁多,可根据半衰期不同分成短效、中效和长效三种。 短效:生物半衰期6~12h,如可的松、氢化可的松;几乎无HPA抑制作用,但抗炎活性弱且类盐皮质激素作用大; 中效:生物半衰期12~36h,如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙;起效迅速抗炎活性强,且对HPA轴抑制作用弱,长期服用安全性高。 长效:生物半衰期>36h,如地塞米松、倍他
4、米松在48~72h。对HPA轴作用强且持久,但抗炎活性强,适用于短期治疗及其他GC反应不佳或无效的患者; 短效激素对HPA的危害较轻,但其抗炎效力弱,作用时间短,也不适宜于治疗慢性自身免疫性疾病,临床上主要用其作为:肾上腺皮质功能不全的替代治疗。 中效糖皮质激素以抗炎作用强和对HPA轴抑制时间短等特点在治疗各种疾病方面得到了广泛应用,尤其是用于哮喘的控制、严重哮喘的紧急治疗和风湿性疾病的长期治疗。 长效激素的抗炎效力强,作用时间长,但对HPA的抑制较严重,不适宜长疗程用药,只可作为临时性用药。例如抗过敏常予静脉注射
5、地塞米松。而治疗慢性的自身免疫性疾病,如狼疮肾炎等,如用地塞米松无论是注射还是口服均不合理,如果病情严重或不能口服,则应该静脉注射甲泼尼龙,而不是地塞米松。 临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素,其中最常用的是泼尼松。泼尼松是前体药,进入体内后需在肝脏代谢为泼尼松龙才能发挥其生物活性。因此,对于肝功能正常者,可选用泼尼松;而肝功能严重受损害者,则需选用泼尼松龙或甲泼尼龙。对于自身免疫性疾病,如果需要静脉注射激素,则应选用甲泼尼龙。为了减少自身免疫性疾病使用激素的远期不良反应,以及降低日后激素减药的难度,应纠正这种
6、不恰当的用药习惯。 2.2GC剂量划分与疗程选择 2.2.1激素剂量划分 2.2.1.1小剂量:相当于泼尼松15mg/d以下。激素占GC受体的50%以下,完全通过基因效应发挥作用而不良反应趋于零。多用于自身免疫性疾病、器官移植的维持治疗或肾上腺皮质功能减退症的替代疗法。 2.2.1.2中剂量:相当于泼尼松15~30mg/d。激素占GC受体的50%~100%,基因效应呈显著的剂量依赖性,不良反应也随剂量与时间的增长而加大。大多数自身免疫性疾病、血液病和过敏性疾病的起始治疗剂量都会选择中剂量。 2.2.1.3大剂量
7、:相当于泼尼松30~100mg/d。由于激素受体的饱和度增加,剂量依赖性越来越小,当达到100mg/d时几乎全部受体都被结合,Gc的基因效应达到最大值。但大剂量应用激素不良反应严重,不能长期使用。重症自身免疫性疾病、急性重症感染、肾上腺危象、急性过敏反应和器官移植起始剂量,经常中、短期应用大剂量激素。 2.2.1.4超大剂量:相当于泼尼松剂量>100mg/d。激素与激素受体全部结合,增加剂量后通过非基因效应增加疗效。因为对血糖、血压等生理指标影响巨大,只能短期应用。 2.2.1.5冲击治疗:相当于泼尼松剂量>500m
8、g/d。一般静脉给药,多为甲泼尼龙1g/d,连用3~5d后减量至1mg/Kg.d,非基因效应可能起更大作用,应特别注意严格掌握适应证,避免引起感染、高血压、高血糖和类固醇性肌炎等不良反应。 2.2.2疗程的选择 不同疾病应用激素治疗的目的不同所以疗程不一,原则上时间愈短愈好。 小剂量激素治疗的剂量与糖皮质激素的
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