呼吸机相关性肺炎的预防及护理

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1、呼吸机相关性肺炎的预防及护理呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associatedpneumonia,VAP)通常指无肺部感染的患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48小时后所并发的肺部感染[1]。呼吸机辅助通气是ICU内常用的治疗方法，为各种原因所致的呼吸衰竭提供了治疗时机，但同时也成为导致医院感染的第二大危险因素。国外报道VAP的发生率为9.0%~70.0%,病死率50.0%~69.0%[2]。国内调查VAP发生率为43.1%,病死率为51.6%[3]。因此，VAP的预防及护理，对提

2、高危重症的抢救成功率有重要的临床意义。　　1加强环境管理　　ICU内应结构布局合理，严格区分清洁区和污染区。因为病人实施侵入性的操作较多，应定时进行空气消毒，有条件的地方可实行层流净化，但至少应具备良好的自然通风条件，以保持室内空气清新、温湿度适宜，一般室温保持在22℃左右，相对湿度在50％~60％之间。每月进行细菌学检测，空气菌落＜200cfu／m3,物体表面＜5cfu/cm2。对耐甲氧西林金葡萄菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌的病人或带菌者应采取相应的隔离措施。2严格无菌操作　　ICU内应限

3、制人员流动，医护人员穿专用工作服和鞋，严格遵守各项操作规程。医护人员的手部、病人的皮肤以及ICU环境可能成为某些抗生素耐药菌株的污染源，所以当直接接触病人时应佩戴一次性手套，在直接接触不同病人之间换手套并洗手。洗手是预防VAP最简单、最有效的措施，必须强调医护人员在各项检查和操作前后采用“六部洗手法”认真洗手，减少手的带菌率，防止病人间的交叉感染。　　3体位护理　　机械通气病人易发生消化道出血和应激性溃疡，常使用H2受体阻滞剂、抗酸剂等预防应激性溃疡，致胃液pH升高，当pH＞4时，病原微生物则在胃

4、内大量繁殖[4]。如果发生胃内容物反流与误吸，就会将大量病菌带入下呼吸道。平卧位是引起误吸最危险的因素，发病率最高者为鼻饲且平卧位的病人。可将床头抬高30度~40度，有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠，减少胃内容物潴留，促进胃内容物排空和食物消化，有效减少或避免反流与误吸，预防VAP的发生。　　4呼吸道管理　　4.1气管导管套囊的管理　　导管气囊充气可以使导管妥善固定，同时达到气道合理密闭。合理的密闭既可以防止呼吸道或胃内容物反流入气管，也可以保证机械通气时不漏气。套囊内一般注入5ml左右气体，

5、压力一般为2.7kPa～4.0kPa。漏气或充气不够均可致通气不足，而过度充气，时间过长，气管黏膜会出现缺血坏死，继发感染。吸痰时应先充分吸净口咽部的分泌物，减少经气囊旁侧流入气管，再从声门下直接吸出气囊上的分泌物，减少误吸，从而减少VAP的发生。　　4.2呼吸机管路的管理　　呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。呼吸机管路内的冷凝水为污染物，使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置，应及时清除。在离断管道、变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套，之后更换手套并消毒手。有研究表明，呼吸机管路7d更换1次，能有

6、效降低VAP的发生率[5]，降低医疗费用。湿化罐、雾化器内装液体应每24h全部倾倒更换灭菌用水，用后终末消毒。　　4.3有效吸痰　　是保持呼吸道通畅，确保机械通气效果的关键。每次吸痰时间不超过15s，吸痰前可加大吸氧浓度甚至纯氧，并注意观察生命体征。在临床实践中，应根据病人需要适时吸痰，如呼吸机显示气道压力升高时；病人咳嗽或呼吸窘迫时；脉搏血氧饱和度突然下降时，应立即吸痰。适当减少吸痰次数，减少了对病人的机械性刺激，使机械通气病人发生VAP的机会降低。　　4.4呼吸道湿化　　加强呼吸道湿化是保证呼

7、吸道通畅、预防呼吸道感染的重要措施之一。气道湿化不足易形成痰栓堵塞气道，良好的气道湿化能有效保持呼吸道水分，稀释痰液，能维持支气管上皮细胞的生理功能，促进正常的纤毛运动，在一定程度上起到预防肺部感染的作用。　　5营养及饮食护理　　加强营养，提高免疫力是减少呼吸道感染的重要措施。宜选择管腔小而不易阻塞的胃管，定期更换。每次鼻饲前应先吸痰并取半卧位，检查胃内有无潴留，如胃内潴留过多的病人或腹部肠鸣音消失时应暂停鼻饲。鼻饲后30min内不宜进行翻身、叩背、吸痰等操作。若病人突然出现呼吸道分泌物增多时，应

8、警惕有无胃内容物反流误吸。　　6口腔护理　　呼吸机辅助通气的病人每日2～3次口腔护理，以保持口腔清洁，减少细菌数，防止其向下移行而发生VAP。口腔护理液的选择主要依据口腔pH值，pH＞7时可选用2％～3％硼酸溶液；pH＜7时可选用碳酸氢钠溶液；pH中性时选用1％～3％过氧化氢或生理盐水。　　7小结　　降低ICU机械通气病人VAP的发生率，在临床护理过程中应预防为主，针对具体病情选择切实可行的护理措施。首先要加强医护人员医院感染控制教育，严格ICU病室的消毒隔离及探视制度，防止交叉感