脑血栓形成的防治新进展

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1、脑血栓形成的防治新进展广州医学院第一附属医院神经内科杨志华邵明脑血栓形成是指脑血栓形成是指在颅A外供应脑部的动脉血管壁发生病理性改变的基础上，在血流缓慢、血液成分改变或血粘度增加等情况下形成血栓，致使脑血管闭塞。近年来，发病率呈逐渐上升趋势，并趋于年轻化，严重影响着中老年人的身体健康。因此，脑血栓形成的防治非常重要。我们就脑血栓形成的防治做一綜述。㈠脑血栓形成的急性期治疗1.溶栓治疗2007年成人缺血性卒中早期治疗指南建议给缺血性卒中发痫3h内的入选患者应用静r-tPA治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I类，A级）。医生应当对照NINDS临床试验中

2、使用的模式列岀的标准，以确定患者是否符合静脉r-tPA治疗。国内的指南认为，在发病6h以内可应用静脉溶栓治疗。急性缺血性脑卒屮的非介入治疗（ATLAN-TIS）、欧洲急性屮风合作研究（ECASS）及NINDS研究综合分析结果表明，越早使用获益越多，尤其是在发痫90分钟内使用效果最佳，静脉应用的时间窗可延迟到4.5,超过此时间窗，死亡率会明显增加。近年来扩大时间窗溶栓的研究包括：MRI指导下的扩人时间窗溶栓治疗试验（EPITHET试验）；去氨普酶治疗急性缺血性卒屮试验（DIAS）;脑栓塞机械性血栓去除试验（MERCI）。EPITHET试验是2008年发表的澳大

3、利亚的研宄，依据MRI所见不匹配而扩大溶栓时间窗，入选101例患者，平均NIHSS评分13.85,不匹配者占86%，发病3-6h治疗（52溶栓、49对照）；结果显示梗死体积变化未见显著差别，但溶栓者再通多、功能预后好；去氨普酶治疗急性缺血性卒屮试验（DIAS）入选104例患者，在3-9h内接受不同剂量去氨普酶的治疗，NIHSS评分为4-20分，有MRI证实的不匹配；向定剂量者症状性出血26%，后下调剂量后出血减少到2%;影像学结果及临床显示溶柃有显著性改善，提示发病3-9h后如有不匹配仍然可因溶栓治疗而获益；脑栓塞机械性血栓去除试验（MERCI）治疗患者12

4、4例，在发病8小吋内治疗仍然效果好。尽管对患者来说，MERCI装置是取出动脉内栓子的合理方法，但这些装置改善卒屮结局的效果还不淸楚（lib类，B级），需要进行更多的MERCI装置临床试验，以明确其在卒中急诊治疗中的作用，其他机械性血管内治疗的有效性尚未确定（lib类，C级），这些设备应在临床试验内使用。ECASS-3研究是评估rt-PA静脉用于溶栓治疗卒中症状发生后3-4.5小吋吋间窗的安全性和有效性多屮心、随机、双盲、安慰剂对照，19个欧洲国家，130家医院821例急性缺血性卒中,静脉rt-PA（0.9mg/kg，最大剂量90mg;总剂量的10%先从静脉推

5、入，剩余剂量在随后60分钟持续静脉滴注）与安慰剂组对照，与安慰剂组相比，rt-PA的良好预后得到显著提高，其良好预后的优势提高34%,症状性颅内出血阿替普酶组整体发生率低（2.4%）,总死亡率低（8%）,两组之间无显著差异，与其它溶栓治疗急性缺血性脑卒屮的随机临床试验结果一致，在较长的时间窗无安全性顾虑。Hachinski教授指出ECASS-3是让对溶栓治疗持怀疑态度的医生改变态度的重要证据。虽然溶栓也会增加危险，但对于卒中这样危害极大的疾病，任何的很小的获益都会有极大的社会经济意义，溶栓治疗的利远大于弊。我们必须开展很人的教育计划，让患者、政府、大量非卒中

6、专业的医生认识到：对急性脑梗死我们已有了肯定有效的治疗方法，把溶柃治疗的时间窗延长到4.5小时认为是13年来中风治疗的最大进步。1.抗凝治疗：循证的证剂已表明，在抗凝治疗的过程中有增加死亡、症状性颅内出血及再发卒中的风险，国内外指南不建议将紧急抗凝用于预防早期复发性卒屮，阻止神经症状恶化或改善结局（III类，A级）。继发于大动脉血栓形成或心源性栓塞的梗死患者可超早期静脉内给予抗凝剂治疗，不建议将紧急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因为它增加严重颅内出血并发症的风险（III类，A级）；不建议在静脉给予「一tPA后24小时内幵始抗凝治疗（III类，B级）。2.抗血

7、小板药推荐在卒中后24〜48h内，口服阿司匹林（初始剂量为325mg）治疗大多数患者（I类，A级）；不推荐阿司匹林作为溶栓治疗24h

8、Aj的辅助治疗（III类，A级）。不推荐氯毗格雷单独或与阿司匹林联用治疗急性缺血性卒中（III类，C级）；建议急诊给予氯毗格雷治疗急性卒中患者的试验。不推荐在临床试验之外静脉给予抑制糖蛋白Ub/Ula受体的抗血小板药UI1类，B级）。3.缺血性脑血管病介入治疗现状缺血性脑血管痫介入治疗技术主耍包括对丁•狭窄动脉的血管成形术和急性动脉闭塞溶栓术以及慢性闭塞动脉的再通术。目前最成熟的、研究最多的是颈动脉颅外段血管支架成形术，而颅内

9、动脉狭窄血管成形术以及急性动脉溶栓术都缺乏循证医学证