rtms技术及其临床应用实践

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1、rTMS技术及其临床应用实践川北医学院附属医院神经内科川北医学院神经疾病研究所王晓明内容提要◆rTMS技术简介◆rTMS临床应用◆rTMS安全性经颅磁刺激技术（Transcranialmagneticstimulation,TMS）TMS由Barker等1985年首先创立，作为一种无痛、无损伤的皮层刺激方法及其具有操作简便、安全可靠等优点很快得以临床应用。TMS技术-历史发展◆1980年Merton和Morton首次采用电刺激器，经头皮刺激正常人大脑皮层运动区，在对侧肢体相应肌肉记录到CMAPs。◆1982年Polson和Freeston用短时限单脉冲瞬

2、间磁场刺激周围神经在相应肌肉记录到CMAPs。◆1985年Barker改进了磁刺激器首次行TMS正常人大脑皮层运动区并在相应肌肉上记录到CMAPs。◆汤氏1988年做出初步正常值及临床研究。TMS技术-基本原理TMS—MEP指脉冲磁场在皮层中间神经元产生感应电流，作用于脊髓前角运动神经元产生EPSP，冲动沿轴突下行至支配的相应肌肉，使其出现收缩动作，并通过肌电图仪记录到CMAPS。TMS技术-基本原理TMS技术-基本原理rTMS技术简介◆TMS0.1～1.0Hz◆rTMS～100Hz◆rTMS刺激器：首台于1992年问世，目前临床应用Magstim（英国

3、）、MedtronicDantecNeuroMuscular（丹麦）、Neuronetics（巴勒斯坦）、MAG﹠More（德国）、Mcube（韩国）及以色列等公司制造磁刺激器。◆rTMS具有诊断、治疗价值及生物学效应。rTMS的基本原理◆rTMS与TMS的相同点：脉冲磁场作用于脑组织，利用磁场脉冲诱发出一定强度的感应电流，使神经细胞去极化，产生诱发电位。◆rTMS与TMS不同点：（1）在神经元不应期也能够进行刺激。（2）不同频率刺激可能对皮层代谢及脑血流有不同影响等。磁刺激的优点◆可无衰减地穿透头皮及颅骨等结构，受试者无明显的疼痛和不适；◆磁刺激无需与

4、身体直接接触，不受刺激部位局部皮肤状态和电阻的影响；◆线圈操作方便省时；◆刺激伪差小，基线平稳。经颅磁刺激技术在癫痫方面的应用TMS用于癫痫机制的探讨电生理机制◆GTCS运动阈值（MT）明显升高、皮质内易化(ICF)明显降低；◆部分性EP患者病灶侧大脑半球运动区皮质层静息期（CSP）较对侧明显缩短；◆静息运动阈值（rMT）和皮质内抑制(ICI)明显降低，且rMT越低，痫性发作就越频繁；EP患者确实存在脑皮质兴奋性与抑制性失衡，而rTMS则可以通过加强抑制功能来纠正这种失衡，发挥抗痫效应。InghilleriM,etal.Electroencephalog

5、rClinicNeurophysiol,1998,109DelvauxV，etal.NeurologyNeurosurgeryPsychiatry，2001,71(6)KotovaOV，etal.NeurosciBehavphysiol，2007，37神经递质机制◆rTMS预处理EP大鼠海马CA1区GAD65表达明显增高，NMDAR1表达明显降低；◆高频rTMS刺激大鼠前额皮质后发现Glu显著增高；◆健康受试者左背侧前额皮质区行高频rTMS，结果发现从刺激点附近脑区到远隔脑区如右背侧前额、左前扣带回等皮质Glu水平均有明显增高。提示不同频率rTMS对脑内

6、兴奋性和抑制性氨基酸类神经递质或受体水平有一定的调节作用，可能是低频rTMS抗痫机制之一。张军强，王晓明，等.《中国神经免疫学和神经病学杂志》，2008，15(6)MichaelN,etal.EuropeJournalNeuroscience,2003,17(11)ZangenAetal.Neuroreport.2002,13(18)脑保护机制◆适量的低频rTMS能抑制颞叶EP大鼠的细胞凋亡，减轻细胞凋亡所致的神经元坏死，减少神经元的“丢失”；◆TLE大鼠经rTMS作用后，其责任病灶海马区胶质细胞增生明显减缓；◆rTMS可使大鼠海马细胞SAPP（一种分泌

7、性淀粉样前体蛋白，具有保护神经元、促进细胞存活以及刺激神经元轴突生长的作用）的浓度明显增加；◆低频rTMS能够通过上调Kv1.2mRNA表达阻断Kv1.2，从RNA和蛋白水平抑制Aβ25-35对小胶质细胞的活化。提示rTMS有助于缓解EP，尤其是TLE所致的海马区病理性损伤，具有神经保护作用。Shake，XiaomingWang，etal.NeuralRegenerationResearch,2010,5(12)张丽华，王晓明等.中华神经科杂志，2011,44（增刊）PostA,etal.EuropeanJournalofNeuroscience,199

8、9,11离子通道机制◆rTMS能改变钙、钠离子的流动速度和离子分布从而影响生物膜