我院肿瘤专科医院药师介入用药医嘱点评及其分析

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1、我院肿瘤专科医院药师介入用药医嘱点评及其分析林小兰(福建省肿瘤医院药剂科350014)【摘要】目的了解医院患者用药医嘱存在的问题介入医嘱点评的工作保证，患者用药安全。方法药师通过实时审核医嘱对2012年10月至2013年3月的住院医嘱，根据临床药理学知识，药品说明书，国内外文献资料对不合理用药医嘱进行统计分析。结果共审核医瞩总条目数1237684条，其中不合理用药医嘱占全部医嘱的1.2%。其中主要包括配伍禁忌，溶媒选择错误，药物浓度不合适，给药间隔不合理，医嘱录入错误、给药剂量、给药途径、给药顺序不当等，通过药师干预，不合理医嘱有显著下降。结论药师实时审核医嘱的开展，可减少不合理医嘱，

2、指导临床合理用药。【关键词】药师合理用药统计分析【中图分类号】R95【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2013)27-0040-02近年随着医院的发展，病人数量增多，医院内用药量及品种逐年递增,因此药师对临床用药的合理性给予越来越多的关注与干预措施。严格审核把关,药师利用自己的专业知识对临床医嘱从药物的理化性质，配置要求，使用方法等各个角度进行医嘱的分析审查，及时纠正不合理处方，是一个能与医师一起为患者提供有效合理安全用药的执行者与实施者，现将不合理医嘱分析如下。1.给药浓度不当1.110%氯化钾40ml+0.9%生进盐水200ml,有资料表明氯化钾静脉滴注浓度不应超过0

3、.34%。治疗心律失常可加到0.6%〜0.7%且滴速宜慢，否则不仅引起局部剧痛且可导致心脏停博。1.2蔗糖铁注射液10ml+0.9%生理盐水500ml,蔗糖铁注射液为保证药液的稳定，浓度不宜稀于1:20否则药品不稳定极大的影响了药物的稳定性。1.30.9%生理盐水100ml+依托泊苷100mg,出现肉眼可见的白色粉末沉淀属于过饱和状态，说明书要求配制浓度不能超过0.25mg/mlo1.4注射用水30ml+表柔比星80mg表柔比星可用注射用水稀释，最终浓度不超过2g/L,则药物浓度偏大。故建议将注射用水加至50ml为妥。1.5泰能lg+0.9%生理盐水100ml,泰能的溶解性不高，lg泰

4、能至少需要0.9%生理盐水200ml才能安全溶解。1.溶媒选择不当2.1长铂（波W）+0.9%生理盐水，可促使卡铂降解药效降低，所以卡铂的溶媒应选用5%葡萄糖注射液。2.2表柔比星+5%葡萄糖葡萄糖可使表柔比星的含量下降，因此不应用使用5%葡萄糖作为溶媒，应用使用注射用水或生理盐水。2.3泮托拉唑钠+5%葡萄糖泮托拉唑为苯并咪唑类化合物ph对其溶液的稳定性影响很人，ph值低于7.0时，泮托拉唑钠溶解度明显降低并出现变色及棕黄色沉淀［1】，同吋本品溶解和稀释后必须在4h内用完，禁止用苏它溶剂或苏它药物溶解和稀释。2.40.9%生理盐水500ml+多烯磷脂酰胆碱针（易善复）因生理盐水是电解

5、质会影响到多烯磷脂酢酰胆碱针的稳定性，析出结晶颗粒对人体造成伤害，所以就选用葡萄作为溶媒。2.50.9%生理盐水500ml+吉西他滨（泽菲）0.2g×3支静滴根据吉西他滨说明书规定吉西他滨须溶于生理盐水100ml中若如该处方中所示加于500ml的生理盐水中，会因滴注吋间过长而给病人带来严重的不良反应，因该药须在半小吋内滴完，否则在滴注过程中会随着时间的增加其疗效会逐渐下降，毒副作用会逐渐增大，因此一般情况下是100ml生理盐水作为溶媒。2.6头孢呱酮他唑巴坦2g+0.9%生理盐水100ml静脉滴注，头孢呱酮他唑巴tt说明书要求用5%葡萄糖或0.9%生理盐水150〜250ml

6、的溶媒稀释供静脉滴注，滴注吋间为30-60min每次滴注吋间不得少于30min，对于静脉滴注除了考虑其溶解度外，还需要考虑其不良反应、穂定性、疗效等因素，药物浓度过人滴注吋间过短都右可能造成药物物质改变或不良反应的发生［2】。1.两种药物存在的配伍不当3.1维生素C针和胰岛素：维生素C针在体内脱氧形成可逆性氧化还原系统可致胰岛素失活［3］。3.210%脂肪乳注射液中加入氯化钾注射液中同瓶静脉滴注。脂肪乳注射注射液加入电解质可造成脂肪乳破乳，而使凝聚脂肪进入血液引起不良反应,说明书中也提到这一点。3.3参芎葡萄糖注射液加入胰岛素注射液同瓶静脉滴注，由于受生产工艺的限制，中药注射刘中有些成

7、份如蛋白质，生物大分子等具有抗原性或半抗原性在与胰岛素注射液配伍（因胰鸟素注射液是大分子蛋白质）后或在它们代谢过程中极有可能引起过敏反应，严重者可危及生命［4】，《中成药临床使用指导原则》中也明确注射液要单独使用，不得与其他药物在同一注射器中使用。2.给药途径不当4.1静肪滴注维生素B1，该药只能口服或肌肉注射，且肌注前需要皮试。4.2香茹多糖lmg只能静脉滴注，香茹多糖4mg只能肌肉注射。4.3胸腺五肽10mg，只能肌内或皮下注射。3.用药顺