走错间隔人因事件的分析与对策

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1、走错间隔人因事件的分析与对策　　摘要：防人因失误是核电行业长期关注的重点，它不仅关乎机组运行业绩，还与核安全有密切关系。如何避免走错间隔导致机组停机停堆是核电行业人因领域关注的焦点之一，文章通过对几起走错间隔导致的核电厂人因事件的整理分析，找出走错间隔事件的共同原因，并提出通过增加技术防范手段、防人因失误工具理论培训、人因实验室操作培训、推广核安全文化、完善管理屏障等措施防止走错间隔，以达到减少人因失误，降低机组非计划停机停堆次数的目的，从而持续提升核电厂的安全稳定运行业绩。　　关键词：走错间隔；人因事件；防人因失误　　1概述　　随着核电发展，设备的可靠性和冗余度水平

2、越来越高，但运行操作和检修维护多是由人来完成的，其与生俱来的不确定性和内在的弱点直接影响到人员行为，可能会偏离预期产生人因失误，据统计和研究结果显示，核电厂发生的各类事件中直接或间接与人因相关的占事件总数的60%～70%，这表明人因失误是导致事件发生的重要贡献因素[1]。　　走错间隔是众多人因失误的类型之一，此类事件过后看似简单，但因其发生机理和场景的多样性和复杂性，要真正做到防患于未然，远非想象的那样简单。从表面上看，发生走错间隔事件是由于工作人员责任心不强，但深刻剖析会发现，还存在有管理缺陷、不严格遵守规定、现场监督不到位等原因。　　2走错间隔人因事件的整理与分析

3、　　2003年8月16日，某厂1号机组功率运行。维修人员根据1号机组预防性维修计划，开展1#停堆系统D通道的主系统四个回路低流量变送器的标定工作。在批准工作票后，作为安措要求，主控室操纵员将1#停堆系统D通道置于脱扣位置。在工作过程中，仪控维修人员弄错了通道，关闭了E通道流量变送器隔离阀，使得E通道因低流量脱扣，2/3逻辑满足，反应堆自动停堆。　　2013年1月24日，某厂3号机组功率运行，4号机组正在大修。按照大修计划，准备实施4号机组主给水泵液力藕合器控制柜电源的双路改造，现场运行人员对4号机组主给水泵液力耦合器供电电源实施隔离操作，本应在大修的4号机组执行操作，

4、却误入3号机组断开了正在运行的3#主给泵3APA泵液力耦合器控制电源，导致3#机组停机停堆。　　2013年8月1日，某厂1号机组500KV开关站某断路器跳闸，500KV保护相关保护、1号机组发变组保护均未动作，相关开关测控屏上第一组跳闸三相分闸指示红灯亮。经查，在当天有开展的2号机组发变组保护查线工作，工作人员误入1号机组保护柜间隔测信号导致断路器跳闸。　　2013年10月26号，某厂运行人员对3号机组实施的临时变更进行现场核实，需核实内容为：3号机组硼回收系统阀门715VP与717VP之间是否已增加短管连接。经过现场检查后发现，负责实施该工作的工作人员走错间隔，误将

5、3号机组的临时变更实施到4号机组上。　　2014年4月20日，某厂2号机组大修期间，运行人员在停运48VDC整流器2-5561-RF1A的操作过程中，操作人员本应断开48VDC整流器2-5561-RF1A的直流输出开关Q2，但错误的断开了48VDC直流配电盘2-5561-PL555A的供电开关2-5561-BUYA/03（Q2），从而使得电站控制计算机DCCX自检程序失效而停运。　　2014年3月14日，某厂运行人员执行试验，现场本应关闭1号机核取样系统阀门191/192VL，但现场人员误操作将2号机组核取样系统阀门191/192VL关闭，造成2号机组出现电厂辐射监测

6、系统报警，事件造成2号机组蒸汽发生器排污水γ活度监测通道短时不可用。　　2015年4月15日，某厂1号机组功率运行，化学取样人员按计划执行现场取样任务，本应对2号机组定子冷却水进行取样，却误入1号机组定子冷却水取样点的位置，打开取样阀进行溶解氧测量，引起1号机组的定子冷却水水位从44%下降到39%，触发1号机组定子水箱低液位报警。　　2015年8月17日，某厂核清洁人员执行“2K053房间地坑2RPE013/023PS清淤”工作。按工单要求应进入K053房间对地坑清淤工作，误入K052房间，未找到地坑的设备标牌，也未仔细确认地坑编号，当其移开地坑盖板上的液位计时，触发

7、了高液位报警，地坑泵自启动。　　利用根本原因分析方法对以上走错间隔人因事件进行分析，可以发现这些事件的直接原因是：走错间隔，误操作设备或工作实施对象错误；根本原因是：在工作前没有确认工作对象，遇到不确定情况时没有暂停，操作中没有监护，未严格按照规程执行，安全意识淡薄，凭经验走捷径，沟通/接令环节存在偏差，使用防人因工具不足；促成原因是：工作时间紧张，人力资源不足，计划安排不合理，受高温噪声等环境影响，设备人机接口差，厂房区域控制、钥匙管理不足，工作人员精神状态差，设备标识不规范，现场布局不合理，对现场运行方式不熟悉。　　3应对措施　　按照三级行为模型