外科急腹症--

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1、外科急腹症的诊治腹痛急腹症发病率在城市或乡村，无论男女老少，经常都能看到急腹症，根据历年统计，急腹症约占1/3～1/4，在基层医院发病率更高，有时占急症外科病人的1/2～1/3。特点：发病急、进展快、变化多、病情重一般遇到的外科急腹症约30多种，其中最常见的依次为：急性阑尾炎，急性肠梗阻，急性胆囊炎或胆总管炎，溃疡病急性穿孔，急性胰腺炎，肾绞痛，这几种病几乎占全部外科急腹症的80％。定义Acuteabdomen是一组起病急、变化多、进展快、病情重，需要紧急处理的腹部病症。是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和紧急处理（手术）的腹部疾病。急腹症的诊断

2、、鉴别诊断以及处理时机和方法的正确把握十分重要，一旦延误诊断，处理失当，常危及生命。急腹症的分类炎症性脏器穿孔性或破裂性脏器梗阻性或绞窄性脏器扭转性出血性损伤性急腹症的主要病因器官空腔脏器的急腹症实质性脏器的急腹症血管原因引起的急腹症空腔脏器的急腹症穿孔：如胃十二指肠溃疡穿孔、阑尾穿孔、胃癌或结肠癌穿孔、小肠憩室穿孔等。梗阻：如幽门梗阻、小肠梗阻、肠扭转、肠套叠、胃肠道肿瘤引起的梗阻、炎性肠病的梗阻。炎症感染：如急性阑尾炎、急性胆囊炎等。出血：胃癌或结肠癌伴出血、胃肠道血管畸形引起的出血。实质性脏器的急腹症破裂出血：如肝癌破裂出血、肝脾创伤性破裂出血。

3、炎症感染：如急性胰腺炎、肝脓肿。血管原因引起的急腹症腹主动脉瘤破裂肠系膜血管血栓形成或栓塞其它原因所致的器官血供障碍：如绞窄疝、肠扭转。急腹症的诊断基础详细的病史细心的体检相关的实验室资料必要的影像学检查合理的综合分析病史——腹痛诱因：急性胆囊炎、胆石症发病常在进食油腻食物后；急性胰腺炎多有过量饮酒或暴食史；胃或十二指肠溃疡穿孔常在饱食后；肠扭转常有剧烈运动史。部位：腹痛起始和最严重的部位通常是病变部位。如急性胃或十二指肠溃疡穿孔，腹痛起始于溃疡穿孔部位，很快蔓延到全腹，但是穿孔部位仍是腹痛最显著部位。病史——腹痛发生的缓急：空腔脏器穿孔性疾病起病急；

4、炎症性疾病起病缓，腹痛随炎症发展逐渐加重。性质：持续性钝痛或隐痛——炎症或出血：胰腺炎、肝破裂等。阵发性绞痛——空腔脏器梗阻：小肠梗阻、输尿管结石等。间歇期无腹痛。持续性腹痛伴阵发性加剧——炎症与梗阻并存。病史——腹痛程度：钝痛、隐痛——炎症初期，定位通常不确切；绞痛——肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛；刀割样疼痛——空腔脏器穿孔可能；钻顶样疼痛——胆道蛔虫。实质性脏器破裂出血对腹膜的刺激不如空腔脏器穿孔的化学刺激强，故腹痛和腹部体征也较弱。加重或缓解因素：体位——弯腰屈曲位可缓解；咳嗽、行走加重腹痛；饮食——进食加重胰腺炎、胆囊炎、空腔脏器穿孔的腹痛；按压加重

5、腹痛。病史——伴随症状消化道症状——厌食消化道症状——恶心、呕吐消化道症状——排便：胃肠道炎症多有腹泻；消化道梗阻可有便秘；消化道肿瘤可伴便血。其他伴随症状：炎症性病变多有发热；急性胆管炎可有高热、寒战和黄疸；消化道出血可有贫血貌；肝门胆管癌、胰头癌引起的梗阻性黄疸可有皮肤瘙痒；有尿频、尿急、尿痛者应考虑泌尿系疾病（尿路结石）。查体——全身情况面容、精神状态、体位有助于判断病情；腹腔出血病人——面色苍白，贫血貌；腹膜炎病人——面色痛苦，体位屈曲，不敢伸展；脱水病人——眼眶凹陷，皮肤皱缩、弹性下降；胆道梗阻病人——巩膜和全身黄染，皮肤有抓痕。查体——腹部

6、视诊注意：显露全腹，注意腹部形态、皮肤色泽与弹性、腹壁浅静脉和其它异常。肠梗阻——膨隆，腹壁浅静脉显现消化性溃疡穿孔——腹部凹陷，呈舟状腹幽门梗阻伴严重脱水——皮肤皱缩，弹性差肝硬化——腹壁浅静脉显露，蜘蛛痣局部隆起伴肠型——肠扭转腹股沟区或阴囊见囊性包块——嵌顿疝查体——腹部触诊注意：仰卧屈膝体位，触诊应从无腹痛或腹痛较轻的部位开始检查。腹膜炎体征——压痛、反跳痛、肌紧张压痛——最明显的部位通常就是病变部位。反跳痛——提示病变累及壁层腹膜。肌紧张——反应腹腔炎症的程度。轻度肌紧张见于轻度炎症或出血；明显肌紧张显示有较严重感染或化脓性炎症；高度肌紧张表

7、现为板状腹，见于空腔脏器穿孔。查体——腹部触诊腹腔出血时，腹部反跳痛明显，但肌紧张程度可能较轻。老年人、儿童、肥胖者、经产妇、体弱或休克病人腹部体征可比实际病情表现轻。触诊还包括：肝脾是否肿大、腹腔有无肿块、胆囊是否肿大及Murphy征。获取准确的腹部触诊对急腹症的诊断和鉴别诊断十分重要。查体——腹部叩诊注意：叩诊应从无痛区或轻痛区开始。叩痛明显区域常是病变所在处。实质性器官或肿瘤叩诊为实音。鼓音——该区域下为气体或肠袢。移动性浊音——伴有腹腔积液或积血。消化道穿孔——肝浊音界可消失查体——腹部听诊注意：听诊多从脐部周围或右下腹开始。肠鸣音活跃——肠蠕

8、动增加。机械性肠梗阻——肠鸣音增加，高亢肠鸣音，伴气过水声。麻痹性肠梗阻、急性腹膜炎、低钾血症