企业四证合一登记申请表

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1、企业“四证合一”登记申请表（非公司外商投资企业设立）拟设立企业名称国别（地区）住所黑龙江省市（地区）县（市/区）乡（镇/街道）村（路/社区）号联系电话邮政编码生产经营地址黑龙江省市（地区）县（市/区）乡（镇/街道）村（路/社区）号联系电话邮政编码法定代表人姓名国别（地区）证件号码证件类型投资总额（万元）币种折万美元注册资本（万元）公司类型（企业类型）设立方式经营范围营业期限长期/_____年申请副本数_____份□“四证合一”登记补充信息从业人数人，其中外籍人数人电子邮箱是否涉密机构或有涉密信息是（）否（）核

2、算方式请选择对应项目打“√”□独立核算□非独立核算网站网址项目内容联系人姓名身份证件固定电话移动电话电子邮箱种类号码法定代表人财务负责人社保专管员办税人税务代理人名称纳税人识别号联系电话电子邮箱投资方名称投资人类型投资比例证件种类组织机构代码证或身份证号码国籍或地址自然人投资比例外资投资比例国有投资比例□“四证合一”登记经办人信息姓名身份证号码联系电话□申请人声明依照工商、质监、税务、社保登记法律法规以及黑龙江省“四证合一”登记相关规定申请登记、备案，提交材料真实有效。拟任法定代表人签字：年月日投资者（股东、

3、发起人）出资情况表投资者名称或姓名国别（地区）证件类型证件号码章程中记载认缴出资额（万元）出资方式出资全部缴付到位期限年月日前年月日前年月日前年月日前年月日前年月日前年月日前注：1、此表不够填写的，可复印空表填写。2、证件类型选择填入：身份证、护照、营业执照、其他。3、出资方式选择填入：货币、实物、知识产权、土地使用权、其他非货币财产。董事、监事、经理（联合管理委员会成员）情况表姓名职务产生方式国别（地区）身份证件类型身份证件号码注：此表不够填写的，可复印空表填写。外商投资企业法律文件送达授权委托书授权人：_

4、_________________________________________被授权人：________________________________________授权范围：授予________________________（被授权人名称或姓名）代表________________________（授权人名称或姓名）在中国境内接受企业登记机关法律文件送达，直至解除授权为止。被授权人地址邮政编码被授权人联系人电子邮件被授权人联系人联系电话固定：移动:授权人签字或盖章被授权人签字或盖章年月日注：《外商投

5、资企业法律文件送达授权委托书》由外国投资者（授权人）与境内法律文件送达接受人（被授权人）签署。被授权人可以是外国投资者设立的分支机构、拟设立的公司（被授权人为拟设立的公司的，公司设立后委托生效）指定代表或者共同委托代理人的证明指定代表或者委托代理人姓名：委托事项及权限：1、办理（单位名称）的名称核准□、设立□、变更□、备案□、注销□、股权出质□（设立□、变更□、撤销□、注销□）、其他登记□_____________事宜。2、同意□、不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见；3、同意□、不同意□修改企业自备

6、文件的错误；4、同意□、不同意□修改有关表格的填写错误；5、同意□、不同意□领取营业执照和有关文书。指定或者委托的有效期限：至______年______月______日指定代表或委托代理人信息单位：联系电话：签字：指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处申请人签字或盖章：年月日